26 Infeksjoner i protester, graft og andre fremmedlegemer, biofilm (REV 182) 

Øyvind Palm

Diagnostiske kjennetegn på infeksjon i proteser og graft

Ny smerte eller ubehag i protesen hos pasienter med svekket immunsystem

Kan opptre mer enn to år etter protese eller graft-operasjon

Oftest staph. aureus

Infeksjon i acetabular-komponenten i revisjonsprotese i hofteledd. (A) Osteolyse. (B) Infeksjon 13 måneder etter siste revisjon. (C) Etter omfattende inngrep med aggressivt debridement, skifte av femural-hodet og antibiotika-sement. (D) Infeksjonen kontrollert

Læringsmål REV 182

ICD-10 T84.5

Definisjon 

Leddproteser i hofter og knær er vanlige ortopediske prosedyrer som bedrer pasientenes livskvalitet og fysisk funksjon. Dessverre oppstår infeksjoner i protese-leddet i ca. 1% av primæroperasjonene, noe som kan være livstruende for pasienten og er svært ødeleggende for det affiserte leddet (Kapadia BH. Lancet  2016). Også graft og andre fremmedlegemer kan infiseres.

Proteseinfeksjon kan defineres ved at den samme mikroorganismen påvises i minst to kulturer fra ledd-aspirat eller fra vev eller væske som er hentet ved intraoperativ prosedyre. I tillegg skal det foreligge tegn til infeksjon lokalt i kne- eller hofteprotese-ledd: økt purulent væske i ledd eller funn i histopatologiske tester (Mirra JM, 1976). Illustrasjon: Jun-Dong Chang , In-Sung Kim , Sang-Soo Lee, Je-Hyun Yoo. CC BY-NC 4.0.

Patogenese og  biofilm 

Sykdomsmekanismer. Bakterier kan invaderer leddet direkte gjennom en skadet overflate (sår). Hematogen spredning fra andre deler av kroppen. Residiv av infeksjon.

Biofilm. Bakterier fester seg til overflaten av proteser og graft og danner en «biofilm» som er et strukturert samfunn av bakterier som er festet til en overflate og til hverandre. Bakteriene er innkapslet i en egenprodusert slimlignende matriks. Bakterier foretrekker å vokse i en biofilm, da biofilmen gir bakteriene økt overlevelsesmulighet og mulighet til å bli værende i et spesielt miljø (Lönn-Stensrud J, snl.no, 2020)

Interaksjon mellom neutrofile leukocytter og fremmedlegemer kan indusere defekter i den neutrofile funksjonen og dermed medvirke til økt infeksjonsrisiko.  

Risikofaktorer for infeksjon i proteser og graft (Kapadia BH Lancet, 2016).

Høy alder. Fysisk redusert funksjon. Komorbiditet. DiabetesUnderernæring. Adipositas. Revmatoid artritt. Røking. Alkoholisme. Narkomani (injeksjoner). Immunsuppressiv medikasjon. KortikosteroiderDMARDsBiologiske legemidlerInfeksjon i andre ledd, Bakterier på huden og infiserte sår. Stafykokokkus aureus bærer (i nesen). Bakteriemi. Blodtransfusjoner.

Revmatoid artritt (RA) er en uavhengig risikofaktor for proteseoperasjon, slik at 3,7% av proteseoperasjonen kompliseres med infeksjon. Bongartz T, 2008; Jämsen E, 2009). Pasienter med RA har dermed 1,8-4 ganger økt risiko for protese-infeksjoner sammenlignet med andre som får proteser.  I tillegg bidrar immunsuppressiv behandling, særlig kortikosteroider, til økt infeksjonsrisiko (Doran MF, 2002).

Mikrobiologiske funn blant 46 tilfeller av infiserte ledd-proteser blant RA-pasienter mellom 2002 and 2008 (Pang-Hsin Hsieh, 2013) 

Mikroorganismer 

Antall (%) 

Stafylococcus aureus, meticillin-resistent

16 (35)

Stafylococcus aureus, meticillin-sensitiv

9 (19)

Stafylococcus, koagulase-negativ

4 (9)

Pseudomonas aeruginosa

4 (9)

Streptococcus spp.

2 (4)

Enterococcus spp.

2 (4)

Escherichia coli

1 (2)

Bacteroid spp.

1 (2)

Peptostreptococcus spp.

1 (2)

Klebsiella pneumoniae

1 (2)

Polymikrobiell

5 (11)

Infeksjoner i vaskulære graft 

PET/CT viser patologisk 18FDG opptak omkring aorta stent/ graft hos 60 år gammel pasient med klebsiella pneumonia-infeksjon.

Vaskulitt I store arterier (storkarsvaskulitt), slik som arteritis temporalis, Takayasus arteritt, annen ekstrakranial storkarsvaskulitt og isolert aortitt kan medføre aneurismer eller arteriestenoser og okklusjoner. Alvorlige tilfeller behandles med vaskulære proteser (graft) (Zetrenne E, 2007).

Illustrasjon: Chang CY, Chang CP, Shih CC, Yang BH, Cheng CY, Chang CW, Chu LS, Wang SJ, Liu RS – Medicine (2015). CC BY-ND 4.0

Inndeling av protese-infeksjoner etter tid fra operasjon (DIANE LEWIS HOROWITZ, MD, and ELENA, KATZAP, 2011)
Infeksjon Tid fra operasjon klinisk presentasjon Type infeksjon vanlige patogene agens
Tidlig < 3 måneder Erythem, varme, feber, frostanfall, leddsmerte, hydrops, Infeksjon under operasjonen Staphylococcus aureus, gram-negative bakterier
Forsinket 3-24 måneder vedvarende smerte og/eller aseptisk proteseløsning Infeksjon under operasjonen koagulase-negative stafylokokker, Propionibacterium acnes
Sent > 24 måneder Plutselig leddsmerte. Feber og leukocytose er mindre vanlig Hematogen Samme som ved infeksiøs artritt (se eget kapittel)

 

Behandling 

Langvarig behandling med antibiotika er oftest nødvendig, men sjelden tilstrekkelig. I studien referert ovenfor (tabellen) viste at blant de 46 tilfellene med protese-infeksjoner trengte 35 (76%) å fjerne den infiserte protesen i forløpet. Til tross for tross fjernet protese, langvarig antibiotika og debridement (operativt fjernet infisert, død teller skadet vev) hadde to pasienter (6%) persisterende infeksjon. I alt 28 av pasientene fikk re-implantert protese etter median 103 dager. Blant disse residiverte infeksjonen hos 7 (25%) etter median 16 måneder (6-35 måneder). Hos fire pasienter var re-infeksjonen forårsaket av samme bakterie som initialt, mens andre mikroorganismer forelå hos tre (Pang-Hsin H, 2013).

Prognose

Resultatene viser at protese-infeksjoner oftest medfører at protesen må fjernes og at re-innsetting er beheftet med ny infeksjon i ca. en av fire tilfeller.

Litteratur

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book