Hudmanifestasjoner ved revmatiske sykdommer

Definisjon: Hud-manifestasjoner er vanlig ved mange revmatiske sykdommer og kan være det første symptomet.

For eksempel er psoriasis et typisk symptom på psoriasisartritt, hud- og slimhinneforandringer kan sees ved reaktiv artritt, og flyktig erythem er vanlig ved systemisk juvenil artritt. Ved systemiske bindevevssykdommer som lupus erythematosus (SLE), dermatomyositt og systemisk sklerose er hudforandringer en essensiell del av sykdomsbildet. Det samme gjelder vaskulitt-sykdommer.

For å klassifisere hudmanifestasjoner er det viktig å observere forandringene nøye, og ta hensyn til pasientens bakgrunn, inkludert underliggende sykdommer, malignitet, medikamentbruk og sol-eksponering.

Sykdomsårsak: Lesjonene ved vaskulitt forårsakes av ekstravasering av erytrocytter. Ved erythem foreligger økt sirkulasjon i små blodkar som kan være supplert med inflammasjon. Noduli kan ha ulik patogenese. Vennligst se også kapittelet om anatomi og fysiologi.

Utredning: Supplerende undersøkelser (blodprøver med ANA, antifosfolipid-antistoffer, ANCA, anti-CCP, kryoglobuliner, komplement-faktorer og flere, avhengig av behov for differensialdiagnostisk utredning). Ofte vil hud-biopsi i form av stanse-biopsi være nyttig. Henvisning til hudlege dersom komplisert eller mistanke om alvorlig affeksjon. Vurder symptomer på ev. bakenforliggende systemsykdom.

Behandling avhenger av den spesifikke diagnosen og symptomene. Behandlingsalternativer kan inkludere lokale eller systemiske kortikosteroider, kremer, salver og immunterapi. I tillegg kan det være aktuelt å anbefale solbeskyttelse, fuktighetsgivende kremer og å unngå triggere.

Akne

Akne skyldes vanligvis bakterien cutibacterium acnes som er en del av normal hudflora. Akne er vanligst blant ungdom. Hormoner, inklusiv kortikosteroider kan medføre ny akne eller sterk forverring. Bed Behcets sykdom er akne-lignende forandringer en del av sykdomsbildet i noen tilfeller.

Alopeci (Håravfall)

Årsaker: Endokrinologiske sykdommer: Hypo/hypertyreose, hyperparatyreose, diabetes, hypopituitarisme.

• Vennligst les om alopeci i eget kapittel

Ekkymoser

Definisjon (>10mm), kan skyldes kortikosteroid-bivirkning.

Erysipelas 

• Vennligst se kapitlet om infeksjonssykdommer

Erythem

Rødhet i huden. Palmart erythem ved leversykdom. Erythema migrans ved borreliose.

Erythema nodosum

Vennligst se eget kapittel om erythema nodosum

Hematom

Større blødninger under huden (kan også defineres som ekkymoser). Koagulopati.

Kalsinose

• Vennligst se eget kapittel om kalsinose

Kløe (generalisert), pruritus

Årsaker: Maligne sykdommer: spesielt Hodgkins og andre lymfom. Leversykdom: alle typer, spes. Primær biliær cirrhose. Nyresykdom: kroniske, spes. ved uremi. Endokrinologisk: diabetes mellitus, graviditet. Medikamenter: kan opptre uten ledsagende eksantem (Navarro-Trivino FJ, 2023).

Utredning: Anamnese: Medikamenter, alkohol, narkomani og graviditet. Blodprøver: CRP, SR, Hb, trombocytter, hvite, perifert blodutstryk, benmarg, ASAT, ALAT, GT, ALP, bilirubin, kreatinin, fastende blodsukker. Lab: CT abdomen

Kreft, hudkreft

Definisjon. Hudkreft deles inn non-melanom og melanom typer

Årsaker er disposisjon og miljøfaktorer, hvorav soleksponering generelt er den mest betydningsfulle både for non-melanomer og melanomer. Kaukasiere med lys hud er spesielt utsatte. Pasienter som behandles med immunsuppressive medikamenter som DMARDs over flere år er disponert for hudkreft. Spesiell forsiktighet med sterk soleksponering anbefales derfor.

Kliniske undersøkelser beskriver lokalisering, konsistens, størrelse, farge, form, avgrensinger og nylige forandringer i lesjonen. Premaligne keratoser kan være ujevne, ru papler på erythematøs overflate. Basalcellekarsinomer er ofte rosa perlete papler med taleangiektasier. Skvamøse celle karsinomer kan være rosa, med ru, lappete og plakk overflate. Melanomer kjennetegnes ved bru-sorte lesjoner med asymmetriske, ujevne kanter, farge-variasjoner og diameter større enn 6mm. Enhver nevus som endrer seg og skiller seg ut bør oppfattes som suspekt.

Biopsi. Suspekte lesjoner blir kirurgisk fjernet i lokalanestesi og alltid undersøkt histologisk.

Litteratur: Gruber P, 2023

Köbner Fenomen

Skraping eller trykk medfører hevelse og rødhet, ses ved psoriasis og systemisk JIA.

Legemiddelreaksjoner

Hudmanifestasjoner relatert til medikamenter kan deles inn i klassisk allergisk reaksjon og non-allergisk hypersensitivitet. Begge mekanismer aktiverer immunsystemet og fører til en inflammatorisk reaksjon.

Symptomer på medikament-hypersensibilitet varierer fra milde hud-reaksjoner med makulopapulært eksem og urticaria til alvorlig systemiske reaksjoner som anafylaksi, eosinofili og systemiske symptomer (DRESS) eller Stevens-Johnson syndrom / toksisk epidermal nekrolyse.

Livedo reticularis og Livedo racemosa

Livedo reticularis og livedo racemosa er blålige, retikulære åre-tegninger under huden, ofte rundt albuer. Den generaliserte formen kalles også cutis marmorata og er vanligvis ikke et tegn på sykdom. Forskjeller på livedo retikularis og racemosa er at livedo retikularis har ringformede, lukkede strukturer, mens ved racemosa er strukturene ofte åpne, altså ikke komplette ring-strukturer. Ved bakenforliggende sykdom er det oftest livedo racemosa som observeres, slik som ved SLE,  antifosfolipid syndrom, Sneddons syndrom og DDA2 / juvenil polyarteritis nodosa (PAN). Ved biopsi er det viktig å få med seg det hvite senteret hvor det okkluderte karet er (cyanosen ligger perifert for dette). For diagnostiske forhold er det hensiktsmessig å klassifiser livedo retikularis/racemosa etter etiologi:

Sykdomsårsaker

• GPA / Wegener
• Infeksiøse lidelser:
  • Bakterier: Neisseria meningitides og gonorrhoea, Listeria monocytogenes, Stafylokokker, Vibrio vulnificus, Yersinia.
  • Virus: Enterovirus, Coxsachie A9, Echovirus, Epstein Barr, Cytomegalo, Parvo
• IgA-vaskulitt/Henoch-Schönlein
• Inflammatorisk (= Vaskulitt)
• PAN
• Revmatoid artritt (RA)
• Sjøgrens
• SLE
• Sneddons syndrom / DADA2 (barn)
• Systemsykdommer
• Traumatisk betinget

Macula

Flate, begrensede hudforandringer. Når macula er røde, kalles de erythema (for eksempel erythema nodosum)

Nekrotiserende fasciitt

• Vennligst se kapitlet om infeksjonssykdommer

Noduli (kutane og subcutane knuter)

• Vennligst se eget kapittel om noduli og revmaknuter

Palmart erythem

• Leversykdom, revmatoid artritt, thyreotoksikose, malnutrisjon, alkoholisme

Pannikulitt

• Inflammasjon og nekroser  i fettvev (pannikulitt) er beskrevet i eget kapittel

Papel

Lokalisert fast hevelse i huden. Ved horisontal utbredelse kalles den plakk (som ved psoriasis), dermatomyositt: Gottrons papler. Morfea.

Patergi fenomen

Induksjon av hudlesjon etter hud-punksjon (venepunksjon, injeksjoner). Brukes diagnostisk ved Behcets sykdom.

Petekkier

Små blødninger i hud, slimhinner eller konjunktiva fra kapillærer. Forårsakes av sykdom, medikamenter eller økt kapillær-trykk. Petekkier kan lett overses på grunn av størrelsen (≤ 2 mm).

Sykdomsårsaker: 

• Aplastisk anemi
• Akutt hemoragisk ødem (Finkelsteins sykdom): Begynner før to års alder.
• Bakteriell sepsis (Meningokokk-sepsis)
• Disseminert Intravasal Koagulasjon (DIC)
• Ehlers-Danlos syndrom
• Endokarditt
• Idiopatisk/Immunmediert Trombocytopenisk Purpura (ITP): Uten kjent årsak.
• Henoch-Schönleins purpura (Iga-vaskulitt)
• Kawasakis sykdom
• Koagulopati (von Willebrand)
• Leukemi
• Parvovirus
• Schambergs sykdom (Purpura Pigmentosa Progressiva, PPP)
• Sjøgrens sykdom
• Systemisk lupus (med trombocytopeni)
• Trombocytopeni (alle årsaker)
• Vitamin C eller vitamin K -mangel

Pigmentforandringer

Vitiligo, hypopigmentering: Anemia pernisiosa, hypertyreose, lesjoner ved SLE og SCLE (subakutt kutan lupus), Systemisk sklerose (Pepper og salt -forandringer), Vogt-Koyanagi-Harada syndrom

Hyperpigmentering: Addison. Mastocytose, akromegali, primær biliær cirrhose, lymfom, hydroksyklorokin (Plaquenil).

Pitting scars

Arr-forandringer på fingertupper etter ulcera (foto nedenfor). Systemisk sklerose

Psoriasis

Psoriasis er en kronisk, proliferativ og autoimmun inflammatorisk sykdom i huden. Symptomer er erythematøse plakk med sølvfarget, skjellende overflate. Vanligste lokalisering er strekksider av albuer og knær, hodebunn og korsrygg. Psoriasis er i 10-30% av tilfellene komplisert med artritt / spondyloartritt.

• Psoriasis og psoriasisartritt er derfor omtalt i eget kapittel.

Purpura

Purpura er et hudutslett som kan gi mistanke om en rekke ulike sykdommer, blant annet om: IgA-vaskulitt / Henoch-Schönlein, primært Sjøgrens syndrom, kryoglobulinemi og lymfoproliferativ sykdom.

Med purpura forstås lesjoner som oppstår på grunn av ekstravasjon av blod. Derfor sees alltid blødning i slike lesjoner.

Størrelse og type purpura:

• Petekkier: Små, runde blødninger (≤2mm).
• Ekkymoser: Større, blålige flekker.
• Hematom: Store blødninger, ofte etter traume.
• Palpabel purpura: Små, hevet purpura som kan tyde på småkarsvaskulitt.

Noen regner purpura som større enn petekkier (>2mm), mens andre klassifiser dem etter størrelsen, for eks. i petekkier (≤2mm), ekkymoser og hematom. De kan også inndeles etter typen patologi, for eks. karskade ved ortostatisk purpura eller inflammatorisk purpura som ved de systemiske bindevevssykdommene. Ofte benyttes begrepet palpabel purpura synonymt med småkarsvaskulitt. Hovedsakelig gir småkarsvaskulitt palpabel purpura, mens vaskulitt i mellomstore kar gir noduli, ulcera, livedo retikularis, digitale infarkter og papulo-nekrotiske lesjoner.

Blødninger i huden. Klassisk årsak er langvarig bruk av kortikosteroider, thrombocytopati eller annen koagulasjonsdefekt (ekkymoser), inklusiv disseminert intravasal koagulasjon (DIC). Foto: 2c (øverst i dette kapittelet). Hematom: Større blødninger, oftest etter traume eller ved Koagulopatier (hemofili, von Willebrand med flere).

Vennligst se også kapittel om trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP).

Nekrotiske purpura sees ofte ved Granulomatøs Polyangiitt (GPA)/Wegeners granulomatose / EGAP (Churg Strauss vaskulitt), mens purpura, som utløses eller forverres ved fysisk aktivitet, kan tyde på Kryoglobulinemi og primært Sjøgrens syndrom. Større nekroser ses ved vaskulitt og tromboser/okklusjoner av større kar eller multiple små kar. Ev. Marevan-nekrose.

Pustler, pustulose, blemmer

Forekommer ved: Pustulosis palmoplantaris, SAPHO-syndromet, psoriasis, sklero-myksødem (papulær mucinose), Sweets syndrom, Degos syndrom, Behcets syndrom, aftøs stomatitt (20% av befolkningen), pemfigus, dermatitis-artritis syndrom (etter intestinal by-pass-inngrep), Infeksjoner: Gonokokker, meningokokker, virusinfeksjon med bakteriell sekundær infeksjon (herpes), candidiasis, HIV. Ulike medikamenter. Reaktiv artritt/ Reiters syndrom (keratoderma blennorrhagica).

Pyoderma gangrenosum (PG)

PG kan være assosiert til Crohns sykdom, ulcerøs kolitt eller idiopatisk. Den overfladiske bulløse typen er assosiert med myeloproliferativ malignitet. Smertefull debut med blemme, dype ulcera med blå-lilla overhengende sårkanter.

Patogenese: Dette er ingen primær vaskulitt, men en neutrofil dermatose.

Epidemiologi: insidens 5,8/100.000 (Xu A, 2020)

Symptomer: Utslettet er musebitt-liknende, ofte med blå-svart, overhengende randsone. Ofte smertefulle pustler i starten. .

Vevsprøve: Biopsien tas fra kanten av lesjonen (neutrofil inflammasjon).

Behandling: Ingen “gull-standard”: Analgetika, lokal-sårbehandling, Systemisk behandling med kortikosteroider eller ciclosporin. Ofte velges kombinasjonsterapi med DMARDs og kortikosteroider som ciclosporin/takrolimus eller mykofenolat og prednisolon (Patel F, 2015).

Litteratur: Fletscher J, 2019

Roseacea

Består av røde og gule nupper som kan ligne acne, oftest i panne, over nes og kinn. Roseacea er ikke uttrykk for revmatisk sykdom, men kan feiltolkes som utslett ved systemisk lupus (SLE) eller dermatomyositt. Tilstanden behandles i samråd med hudlege.

Skleroserende forandringer

Systemisk sklerose. Eosinofil fasciitt, Diabetes mellitus, Skleredema Buschke, POEMS syndrom (Polynevropati, Organomegali, Endokrinopati (eller Edema=ødem), M-protein og Skin (=hud) affeksjon (eget kapittel), Fibroserende dermopati / Nefrogen systemisk sklerose. Pitting ødem hos eldre. Borreliose i ankelregion/akrodermatitt, nefrogen systemisk fibrose.

Soleksem, fotosensitivitet

Sammenflytende (konfluerende): SLE, subakutt kutan lupus (SCLE), Sjøgrens syndrom, dermatomyositt, rosacea, Fotoallergisk kontaktdermatitt, Polymorft lysutslett, Pemfigus erythematosus, seboreisk dermatitt

Vasomotorisk: Carcinoid, Cushing, Feokromocytom, Obstruksjon av vena cava superior.

Diskrete plakk: Diskoid lupus, Polymorft lysutslett, sarkoidose, granuloma faciale, Benign lymfocytisk infiltrasjon, Lymfocytoma cutis, Lymphoma cutis, Angiolymphoid hyperplasi m. eosinofili, Erythropoetisk protoporfyri.

Porfyria cutanea tarda (soleksemet oppstår noe tid etter eksponeringen)

Teleangiektasier

Utvidede blodårer i form av enkeltstående synlige blodårer i huden. Ikke vaskulitt. Ikke uvanlig uten bakenforliggende sykdom. Kan assosieres med systemisk sklerose begrenset form.

Ulcera / sår i hud

Læringsmål: REV 022 Bindevevssykdommer. REV 038 Vaskulitt. REV 064; Differensialdiagnose. REV 080 Hudsykdommer.

Iskemisk Ulcus

• Diabetisk angiopati
• Fibromuskulær dysplasi
• Hyperlipidemi
• Koagulopati
• Kolesterolemboli («Blue toe syndrome»)
• Kryoglobulinemi
• Legemiddelutløst
• Nevropatisk sår
• Paramalignitet
• Systemisk bindevevssykdom (SSc, SLE, MCTD), Anti-fosfolipid syndrom (aPLS)
• Vaskulitt (PAN, GPA / Wegeners granulomatose, EGPA / Churg Strauss vaskulitt, Takayasus arteritt), Burgers sykdom
• Tromboembolisk sykdom
• Venøs insuffisiens

Illustrasjon: Aghaei M, Gharibdost F, Zayeni H, Akhlaghi M, Sedighi S, Rostamian AR, Aghdami N, Shojaa M – Indian dermatology online journal (2012). CC BY-NC-SA 3.0.

• Klippel Trenaunay Weber syndrom (angio-osteo-hypertrofi syndrom, hemangiektatisk hypertrofi)
• Infeksjoner: Amøber, chlamydia pneumonia, herpes simpleks, kryptokokker, sporotrikose, histiocytose
• LGL leukemi
• Lymfom
• Mycosis fungoides
• Pyoderma gangrenosum

Urticaria

Urtikaria, også kalt elveblest, er en hudlidelse som kjennetegnes av kløe eller brenning, og vabler som dukker opp og forsvinner i løpet av minutter til timer. Kraftig hevelse rundt øyne, på lepper og tunge kan også forekomme.

Urtikaria kan ramme alle aldersgrupper, men er mest vanlig hos kvinner.

Akutt urtikaria kan ha varierende utbrudd over inntil seks uker. Vanligste form er da kontakturticaria/kontakteksem enten ved allergi eller direkte toksisk reaksjon.

Kronisk urtikaria varer i mer enn seks uker. I mange tilfeller er årsaken ukjent, men det kan også være relatert til autoimmune sykdommer eller infeksjoner.

Behandling av erkjent urtikaria er først og fremst å fjerne utløsende årsak, dernest brukes anti-histaminer. Ved utilstrekkelig effekt kan det indikere behov for immundempende legemidler. Dette bør vurderes i samråd med hudlege.(Sabroe RA, 2021).

Urtikaria med vedvarende lesjoner kan være kronisk urtikariell vaskulitt, hypokomplementemisk vaskulitt, Sjøgrens, SLE, IgA-vaskulitt/Henoch-Schönlein, Kryoglobulinemi, prodromalt ved hepatitt B, initialt ved mononukleose.

Vaskulitt i huden (kutan vaskulitt)

• Vennligst les om hud-vaskulitt i eget kapittel

Vesikler

Lokaliserte blemmer fylt med eksudat eller blod. Bulla hvis større enn 0,5 cm. Pemfigus.

Revmatiske sykdommer med affeksjon i huden

Artritt

• Revmatoid artritt (RA-noduli, RA-vaskulitt)
• Adult Stills og systemiske JIA (flyktig, lakserødt erythem ved feber)
• Psoriasis artritt (psoriasis, pustulose)
• Reaktiv artritt (Reiters syndrom). Balanitt, keratoderma blennorhagica

Autoinflammatoriske sykdommer 

• Vennligst se eget kapittel om autoinflammatoriske sykdommer (febersyndromer)

Bindevevssykdommer

Antisyntetase syndrom (Mekanikerfingre, lungeaffeksjon, myositt)

Dermatomyositt (ansiktsødem, Sjal- og V-tegn, Gottrons tegn eller papler, heliotropt eksantem, kalsinose)

Sjøgrens syndrom (SSA/SSB antistoff, soleksem, palpabel purpura: oftest på legger)

Subakutt kutan lupus (SSA/SSB antistoff, annulære lesjoner på øvre truncus), sol-sensibilitet

Systemisk lupus (sommerfugleksantem, generalisert eksantem, Chilblain, pannikulitt)

Systemisk sklerose (Raynauds fenomen, sklerodaktyli, kutan sklerose, capillar leak syndrom, ulcera på fingre, teleangiektasier, kalsinose)

Metabolske tilstander (lenke)

• Vennligst les om revmatiske symptomer ved metabolske tilstander og lysosomale lagringssykdommer  i egne kapittel

Maligne sykdommer

• Vennligst les om kreft/maligne sykdommer og revmatiske manifestasjoner i eget kapittel

Vaskulitt (små kar)

• Vennligst se eget kapittel om kutan vaskulitt/vaskulitt i hud

Andre tilstander med hud-manifestasjoner

Amyloidose

Borreliose

Degos sykdom (malign atrofisk papulose)

Dercums sykdom / Adipositas dorlorosa (smertefulle lipomer)

Eosinofil fasciitt (varm ujevn hud med inndragninger, mest legger)

Endokarditt

Erythromelalgi

Graft vs Host (avstøtningsreaksjon etter transplantasjon)

Jessners sykdom / lupus tumidus / Kutan lymfoid hyperplasi (papler og plakk, oftest hals og ansikt).

Kalsinose

Kolesterolemboli (Blue toe syndrome)

Mastocytose

Morfea 

Porfyri

Raynauds fenomen

Sarkoidose (EN, noduli, infiltrasjon).

Sklerødem Buschke

Sweets syndrom

Trombocytopeni (purpura)

Xantomer, Lipid-flekker: Årsaker; Hyperkolesterolemi, hypotyreose, diabetes, primær biliær cirrhose, nefrotisk syndrom. Vennligst se også kapittel om metabolske tilstander

Litteratur

Goldmann N, 2022

Clarke JT 2010

Jagadeesan S, 2017