148 Hjerte-manifestasjoner ved Revmatiske sykdommer, aterosklerose, arytmier, endokarditt, myokarditt, Takotsubo, (REV 110-124)

Hjerte-manifestasjoner ved Revmatiske sykdommer

Øyvind Palm

Ekkokardiografi viser perikard-tamponade som initial manifestasjon ved SLE hos en 10 år gammel afro-karibisk  jente. Hun ankom akutt-mottak med brystsmerter, pustevansker og feber de siste 4 dager.

Læringsmål REV 110-REV 124

Definisjon

Autoimmune revmatiske sykdommer som artritt, bindevevssykdommer og vaskulitt kan angripe hjertet og medføre alvorlige komplikasjoner. Dette ses ved flere av de typiske sykdommene revmatoid artritt (RA), systemisk lupus erythematosus (SLE), systemisk sklerose (SSc) og Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt) som er nærmere omtalt her.

Årsakene er flere: Kronisk inflammasjon øker utvikling av aterosklerose. Sykdom kan medføre inaktivitet og dermed fedme, hypertensjon, diabetes og hyperlipidemi (Hørnberg K, 2020), men revmatisk sykdom kan også skade hjertet direkte via autoimmune mekanismer.

Kardiale manifestasjoner kan forløpe atypisk ved samtidig revmatisk sykdom. Myokarditt, perikarditt, endokarditt, ledningsforstyrrelser, pulmonal hypertensjon og koronar hjertesykdom kan fremvise lite eller uvanlige symptomer, slik at symptomene lett overses. Årsaken er blant andre at analgetika, NSAIDs, kortikosteroider, DMARDS, biologiske legemidler og andre immunsupprimerende medikamenter kan påvirke symptomer og forløp.

Det er imidlertid ingen tvil om at tidlig, aktiv diagnostisering og adekvat behandling kan redusere komplikasjonene og bedre overlevelsen. Illustrasjon: Maharaj SS, Chang SM – Pediatric rheumatology online journal (2015). CC BY-4.0

Patogenese

Inflammatoriske celler, kemokiner, cytokiner, proteaser, autoantistoff, adhesjonsmolekyler og andre er involvert i patogenesen. Disse kan skade hjertet direkte. Resultatet er hjertesvikt, arytmier, tidlig aterosklerose og iskemisk hjertesykdom (Amaya-Amaya J, 2014). I tillegg vil den systemiske inflammasjonen over tid fremskynde arteriosklerose, og anti-revmatisk behandling med kortikosteroider kan øke forekomsten av hypertoni og patologisk glukose-metabolisme.

Symptomer

Noen merker ingen symptomer mens hjertesykdommen progredierer. Analgetika og NSAIDs mot revmatiske smerter kan bidra til symptom-supprimering. Brystsmerter ved belastning, arytmier, påfallende dyspne eller perifere ødemer er varselsymptomer .

Undersøkelser

Anamnesen omfatter slekt, røking, diabetes, hypertoni, hyperlipidemi, medikamenter, rusmidler. Symptomer.

Klinisk undersøkelse: Puls (palpabel distalt, rytme), auskultasjon ev. stenoselyder over halskar, precordiet og abdominalt, samt bilyder over hjerteklaffer. Perifere ødemer, dyspne.

Supplerende undersøkelser: CK, troponiner, elektrolytter, kolesterol og pro-BNP i blodet. EKG, ekkokardiografi, ultralyd halskar, ultralyd abdomen.  MR-, CT- eller PET/CT-cor på spesielle indikasjoner som systemisk sklerose (myokardfibrose), myositt (myokarditt) kardial sarkoidose eller amyloidose.


Aortainsuffisiens

Sykdomsårsak: Aortainsuffisiens oppstår ofte ved dilatasjon av aorta ascendens (vaskulitt) eller ved skadet aorta-klaff (endokarditt, svekket bindevev).

Sykdommer: Bekhterevs. Cogans syndrom, Behçets sykdom, Relapsing polychondritt


Aterosklerose

Kalsifiserende aterosklerose i koronarkar ved revmatoid artritt.

Risikofaktorer er hypertoni, dyslipidemi, diabetes mellitus, røking. Langvarig inflammasjon, slik ens er ved kroniske inflammatoriske sykdommer er også risiko. Menn er mest utsatt.

Symptomer: Ingen symptomer før sykdommen er manifest: Klaudikasjon (legger), slag, nyresvikt, angina pectoris, kardialt infarkt.

Revmatiske sykdommer med økt forekomst (et utvalg)

Revmatoid artritt (RA): Prematur aterosklerose er en komplikasjon til RA som ofte ikke er assosiert med tradisjonelle risikofaktorer (kjønn røking, overvekt, hyperkolesterolemi, diabetes og hypertensjon). Forekomsten av myokardinfarkt er doblet sammenlignet med kontroller (Marks, J.L. 2012). Årsakene knyttes til inflammasjon (TNF-alfa, IL6), celleinfiltrater, adhesjonsmolekyler og endotel dysfunksjon og økt dannelse av ustabile vaskulære plakk (Prasad, M.2015). Dette understøttes av at aktiv behandling med metotreksat og TNF-hemmere reduserer den økte risikoen for aterosklerose ved RA (Roman M.J. 2007). Aterosklerotiske forandringer kan påvises i preklinisk fase ved å måle carotid-media tykkelse og plakk ved ultralyd halskar og arteriell stivhet. Illustrasjon: Wahlin B, Meedt T, Jonsson F, Henein MY, Wållberg-Jonsson S, 2016. CC BY-4.0

Bekhterevs: Risiko for koronarsykdom er funnet økt med ratio 1,41 ved Bekhterevs sammenlignet med kontroller. Årsaken antas å være påvirket endotel funksjon og redusert elastisitet i aorta. (Yuan, S.M. 2009)

Psoriasisartritt – pasienter har også økt forekomst av kardiovaskulær sykdom. Årsaken ser ut til å være en kombinasjon av at kronisk inflammasjon akselererer utvikling av aterosklerose og at pasientene i gjennomsnitt har flere andre risikofaktorer som overvekt, røking, hypertensjon, diabetes og hyperlipidemi (Landgren AJ, 2020).

Systemisk lupus erythematosus (SLE): Utvikling av tidlig aterosklerose i koronararterier er viste i store SLE-studier og forekomsten er uavhengig av de tradisjonelle risikofaktorer (Prasad, M. 2015). Risiko for aterosklerose ved SLE knyttes til sykdomsvarighet, lengden på behandling med kortikosteroider, sykdomsrelatert skade (Damage score), høyt homocystein og LDL i blodet, samt høy alder ved sykdomsdebut (Roman, M.J  2007).

Systemisk sklerose (SSc): SSc medfører ikke vesentlig systemisk inflammasjon og det er usikkert om det foreligger økt risk for aterosklerose eller fibro-vaskulære prosesser som medfører økt stivhet i deler av karsystemet (Cheng, K.S. 2003).

Myositt: Få data, men en stor, kontrollert studie fra Taiwan og data fra Sverige har funnet 2-3 ganger økt risk for kardiovaskulær sykdom (Weng M-Y, 2019; Zöller B, 2012).

Vaskulitt-sykdommer: Økt forekomst av aterosklerose i forløpet (Soulaidopoulos S, 2020)


Hjerteklaffer, endokarditt

Revmatoid artrit (RA)Sykdom i hjerteklaffer omfatter insuffisiens, påleiringer og Libman-Sachs vegetasjoner og påvises relativt hyppig ved RA, SLE, antifosfolipid syndrom og Bekhterevs. Selv om de fleste er asymptomatiske, er klaffesykdom den hyppigste hjertemanifestasjonen ved ekkokardiografi- eller autopsistudier. Ved RA er mitralklaffinsuffisiens vanligst og er sett hos 80% vs 37% blant kontroller (Owlia, M.B. 2012,). Aorta- og trikuspidal-insuffisiens er neppe økt.

Systemisk lupus (SLE): Endokarditt (Libman-Sachs) og knuter på hjerteklaffene kan påvises hos mer enn 50% ved transøsofageal ekkokardiografi, sjeldnere i kliniske studier (Prasad, M, 2015). Forekomsten øker med SLE aktivitet og sykdomsvarighet (Moyssakis, I, 2007). En viktig risikofaktor er også forekomst av antifosfolipid-antistoff.

Systemisk sklerose (SSc) Klaffesykdom er sjelden blant pasienter med systemisk sklerose. Først i 1979 påviste Kinney, E.; 1979. at aorta- og mitralklaffer kunne være fortykket med tegn til insuffisiens relatert til sykdommen, noe senere studier har bekreftet.

BekhterevsAortaklaffinsuffisiens og/eller aortitt er vanlig ved Bekhterevs. Oftest ses fortykkelse ved aortaroten, dilatasjon, fortykket aortaklaff, men også mitral-insuffisiens (Owlia M.B, 2012). Fortykket vev kan medføre stenose, hypertensjon ventrikulær hypertrofi og diastolisk dysfunksjon. Forandringene disponerer også for thromboemboliske komplikasjoner.


Koronar arteritt/vaskulitt


Ledningssystemet, arytmier

Revmatoid Artritt (RA): Patologiske prosesser i det kardiale ledningssystemet kan medføre hjerterytmeforstyrrelser og atrioventrikulært blokk. Blant pasienter med RA har analyser vist at høy inflammatorisk aktivitet øker forekomsten av kardiale ledningsforstyrrelser og rytmeforandringer, noe som er uheldig for prognosen. RA-pasienter med revmaknuter (noduli) er mest utsatt, noe som kan være relatert til langvarig, seropositiv sykdom.

Systemisk Lupus Erythematosus (SLE): Arytmier ses ved SLE. Vanligst er sinus-tachykardi (opptil 50% av pasientene), atrieflimmer og ekstraslag og at forekomsten korrelerer med sykdomsaktivitet i myokard (Teixeira, R.A. 2014). Maligne ventrikulære arytmier ses imidlertid sjeldent ved SLE. Sinus bradykardi og forlenget QT- intervall er sett I relasjon til høye titere av SSA (Ro) antistoff (slik som ved neonatal lupus). Ledningsforstyrrelser ved SLE skyldes vaskulitt i små kar og infiltrasjon av granulomatøst vev. Hos 34-70% er det også sett ledningsforstyrrelser etter gjennomgått (asymptomatisk) myokarditt.

Ved ekkokardiografi er det funnet at SLE mer enn 10 års sykehistorie og et SLEDAI score over 6 har redusert systolisk funksjon enn kontroller (Wislowska, M. 2009).

Systemisk sklerose (SSc): Atrieflimmer, flutter og paroksysmal supraventrikulær tachykardi ses hos 20-30% ved SSc. En del av disse har også ventrikulære arytmier med premature ekstraslag som er assosiert med høy mortalitet. De fleste har imidlertid lavgradig hjerteblokk, sjelden andre og tredje grads hjerteblokk. I patogenesen er hovedsakelig en kardial infiltrasjon av fibrøst bindevev ansvarlig for ledningsforstyrrelsene.

Bekhterevs / ankyloserende spondylitt: Ledningsforstyrrelser forårsaket av inflammasjon i myokard påvises i 2-20%: Vanligst er AV-blokk grad 1, sjeldnere atrieflimmer (Ozkan, Y. 2016).


Myxom (atrialt)

En sjelden tumor som oppstår i ett av hjertets forkamre, 75% i venstre atrium, 18% i høyre atrium, 7% i ventriklene. Symptomene kan feiltolkes som vaskulitt.

Symptomene er avhengig av myxomets lokalisering og kan medføre embolier til hjerne, lunger, nyrer, myokard, hud og ekstremitetsarterier. Emboliene ledsages av allmenn-symptomer som feber og vekttap.

Diagnosen stilles ved ekkokardiografi.

Behandlingen er kirurgisk.


Myokard

Myokarditt

Definisjon: inflammatorisk eller infeksiøs skade på hjertemuskelceller. Det finnes flere sett kriterier som kan anvendes (Hazebroek MR, 2014).

Symptomer: Akutt brystsmerte, perikard-smerte, dyspne, rytmeforstyrrelser, kardiogent sjokk.

Utredning: Troponin T og/eller troponin I i blodet (se nedenfor), EKG (AV-blokk, ST-elevasjon, T-inversjon, rytmeforstyrrelser),  ekko, angiografi eller MR (mest spesifikk) viser typiske forandringer. Myokardbiopsi kan sikre diagnosen.

Infeksiøse årsaker: Bakterier. Fungi. Protozoer. Helminter. Virus

Non-infeksiøse årsaker til myokarditt: Inflammatoriske sykdommer, særlig myositt (se nedenfor). Medikamenter/toksiner (cyklofosfamid, litium, alkohol, kokain, arsenikk, slangebitt). Hypersensitivitet. Bestråling.

Troponin T: markør i blodet for myokardskade (myositt, infarkt). “Falsk positiv”  ved blant annet hjertesvikt, nyresvikt, lungeemboli, subaraknoidalblødning.

Troponin I: mer spesifikk enn troponin T, men analyseres ikke ved alle laboratorier.

Behandling og oppfølging: Lavgradig myokardittt er ikke uvanlig ved myositt og flere andre systemiske bindevevssykdommer. Behandlingen kan være optimal oppfølging av grunnsykdommen og observasjon av hjertets funksjon og rytme. Kardiologiske kontroller med tiltak i noen tilfeller.

Revmatisk sykdom og myokard

Revmatoid artritt (RA)Hjertemuskelen angripes ved mange av de inflammatoriske revmatiske sykdommene. Pasienter med RA har klart økt risiko for hjertesvikt og iskemisk hjertesykdom som til sammen utgjør økt mortalitet (Nicola, P.J. 2006, Wolfe F, 2004). Pasienter med andre ekstra-artikulære manifestasjoner er mest utsatt. Man antar at proinflammatoriske cytokiner bidrar til myokard dysfunksjon (Owlia,  M.B. 2012).

MyosittMyokard kan angripes (myokarditt) som en del av den generaliserte muskelaffeksjonen. Post-mortem påvist myokarditt hos 25-30%. Klinisk funn hos 9%, vanligst ved myositt-skleroderma overlapp, sjelden ved inklusjonslegememyositt (4%) (Lilleeker JB, 2018)

Systemisk lupus (SLE): Hjerte-manifestasjon ved SLE omfatter hypertrofi av venstre ventrikkel, redusert ejeksjonsfraksjon og diastoliske volum. Dette kan skyldes kronisk inflammasjon med subklinisk vaskulitt, asymptomatisk myokarditt eller aterosklerose (Pieretti,  J. 2007)

Systemisk sklerose (SSc): Myokardfibrose er vanligste manifestasjon. De fleste hjertemanifestasjoner ved SSc forblir klinisk asymptomatiske, men er til stede hos 15-35%. I patogenesen synes mikrovaskulær sykdom være sentral. Den medfører ventrikulær systolisk og diastolisk dysfunksjon som oftest ses sent i sykdomsforløpet uten at koronararteriene trenger være involvert (Kahan, A. 2009). En norsk studie påviste systolisk dysfunksjon hos 12% (Tennøe AH, 2019).

BekhterevsRisiko for hjertesvikt er vist å være noe økt (1,34 ganger) ved Bekhterevs sykdom, hovedsakelig betinget i venstre ventrikkel diastolisk dysfunksjon (Szabo, S.M.2011)

Sarkoidose. Kjempecelle myokarditt.

EGPA (Churg-Strauss vaskulitt). Alvorligste EGPA-manifestasjonen og er den hyppigste årsaken til død. Kardiomyopati og perikarditt ses hos henholdsvis 16% og 15% av pasientene (Comarmond C, 2012).

Kawasaki vaskulitt (barn).


Perikard

Revmatoid artritt (RA): Perikarditt er den vanligste hjertemanifestasjonen ved RA, men er ofte uten kliniske kjennetegn. Blant pasienter med alvorlig RA påvises perikarditt hos 30-50% ved ekkokardiografi eller autopsi-studier (Amaya-Amaya, J. 2014). Perikarditt er overrepresentert blant menn md RA. De fleste er a-CCP positive, har revmaknuter (noduli) og andre ekstra-artikulære manifestasjoner (Cojocaru, M.2010).

Systemisk lupus (SLE)Perikarditt er en av de typiske manifestasjonene ved SLE og den vanligste formen for hjerteaffeksjon. Forekomsten er 20-50% og relater til sykdomsaktivitet. Typiske symptomer er brystsmerter, med forverring i liggende stilling, men asymptomatiske forløp forekommer også. Oftest påvises (ekkokardiografi, CT, MR, EKG) bare litt økt perikardvæske, men også tilfeller med behov for perikardvæsketapping forekommer.

Systemisk sklerose (SSc):Perikard-manifestasjoner i form av fibrinøs perikarditt, perikardadherenser og perikardvæske påvises hos 33-72% (Lambova, S,  2014), selv om bare 7-20% har symptomer.

EGPA. Prerikarditt (se myokard ovenfor)

Bekhterevs: Perikarditt og perikardvæske er uvanlig ved Bekhterevs.


Manifestasjoner RA SLE SSc Bekhterevs
Ledningsforstyrrelser + +++ ++ ++
Klaffer + ++ + +
Myokard + + +++ +
Perikard ++ +++ ++
Vaskulær/Aterosklerose ++ ++ ++ +

Pulmonal hypertensjon

Pulmonal hypertensjon har flere årsaker: Systemisk sklerose er den vanligste bakenforliggende revmatiske sykdommen.

Andre: MCTD, SLE, Kongenital, HIV, Amfetamin (kan komme flere ar etter), Behcets, Multiple lungeembolier, Mitralstenose, antifosfolipid syndrom.


Takotsubo kardiomyopati (broken heart syndrom)

DefinisjonTakotsubo kardiomyopati medfører brystsmerter og hjertesvikt som ofte oppstår samtidig med annen kritisk alvorlig sykdom, inkludert kritisk fase ved systemisk lupus (SLE) og andre systemiske bindevevssykdommer eller vaskulitt. Takotsubo kardiomyopati forekommer også etter alvorlig emosjonelt stress (”broken heart”).

Patogenese: Stresshormoner som katekolaminer er betydelig forhøyet, men en endelig avklaring av sykdomsårsaken foreligger ikke.

Forekomst: Takotsubo kardiomyopati er vanligst hos kvinner (90%) og over 80% er over 60 år gamle (Gunnes P, 2019).

Diagnose: Ultralyd av hjertet (Ekko Doppler) viser svekket funksjon i venstre hjertekammer. EKG forandringer kan være som ved anteriort hjerteinfarkt. I blodprøver ses stigning i markører for hjerteinfarkt (troponiner, CKMB) i noen tilfeller. Koronarangiografi er normal ( Scantlebury DC, 2014).

Litteratur: Wang Y, 2015; Gunnes P, 2019 


Litteratur

Florina Buleu, 2019 (kardial og revmatisk sykdom; metaanalyse av 50 publikasjoner mellom 2020 og 2017)

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book