162 HIV og Revmatisk sykdom (REV 183)

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Kjennetegn ved HIV

Ca. 50% får influensa-lignede symptomer 2-3 uker etter infeksjon.

Ulike revmatiske symptomer som kan ligne artritt-sykdom, bindevevssykdom eller vaskulitt.

Hypergammaglobulinemi (polyklonal), anti-kardiolipin antistoff, ANCA, ANA, revmatoide faktorer og sirkulerende immunkomplekser kan forekomme.

Falsk positiv HIV-test er sett ved SLE (gjelder ELISA-, ikke Western blot metode)

Læringsmål REV 183. Revmatologen skal ha kunnskap om og under supervisjon fra spesialist kunne iverksette adekvat antimikrobiell og støttebehandling hos pasienter med ervervet immunsvikt på grunn av HIV.

ICD-10: B23.0 (akutt HIV)

Reaktiv artritt ble påvist hos 7/300 (2,3%) pasienter med HIV i en studie med hydrops i venstre kne hos HIV-pasient.

Definisjon. HIV (Human Immunodeficiency Virus) tilhører familien Lenti-virus (et retrovirus) som alle er RNA vira. Hovedangrepsmålet for HIV er celler som bærer CD4 (T-hjelper celler). Dermed svekkes immunsystemet. Sykdommen følges av infeksjonsmedisinere. Revmatologen kan bli konsultert for differensialdiagnoser og revmatiske manifestasjoner som komplikasjon.

Historie. Den første pasienten med AIDS (Acquired Immundeficiency Syndrom) ble rapportert i 1981, og etiologien klarlagt i 1984. Pr. 1996 regnet man med 30 000 infeksjoner, mens beregnet forekomst i år 2000 var 60-70 millioner.

Smitten overføres seksuelt, hematogent (blodprodukter, urene sprøyter) eller fra infisert mor til foster. Høy produksjon av vira fra starten av (10 milliarder daglig), og omkring 2 milliarder CD4 celler kan ødelegges hver dag.

Symptomer. To-fire uker etter HIV smitte kan pasienten merke symptomer på primær infeksjon. Fatigue, muskelsmerter, eksem, hodepine, sår hals, hovne lymfeknuter, leddsmerte, nattesvette og diare er vanlig. Deretter oppstår kronisk HIV infeksjon som varer i årtier. Den kroniske infeksjonen kan være asymptomatisk over lang tid. Endestadium er AIDS som medfører opportunistiske infeksjoner. Ubehandlet er AIDS vanligvis fatal.

Behandling. Vanligvis består behandlingen av tre typer antiviral medikasjon. Selv om behandlingen ikke er helbredende, er smittefaren ved velbehandlet sykdom lav, AIDS-utvikling uvanlig og overlevelsen god.

Litteratur: Angel A, 2021

Revmatiske symptomer

Revmatiske manifestasjoner er observert hos ca. 5%, men er blitt mer sjeldne etter nyere HIV-terapi: highly active antiretroviral therapy: (HAART) (Vega LE, 2020). Illustrasjon: Kole AK, Roy R, Kole DC – Indian journal of sexually transmitted diseases (2013). CC BY-NC-SA 3.0

  1. Artralgier og myalgier
    1. De hyppigste manifestasjonene og presenteres oftest sent i sykdomsforløpet som intermitterende, polyartikulære og milde.
  2. Reaktiv artritt / Reiters syndrom
    1. Reiters syndrom ved AIDS ble første gang beskrevet av Winchester i 1987 og sees oftest blant homoseksuelle menn. Ofte utløses syndromet av infeksjoner med Shigella og Campylobacter, og karakteristisk er polydaktylitt og poly-entesopati. Sterk assosiasjon til HLA-B27. “Malar rash” ved Reiter skal lede mistanken inn på HIV. Kan også gi røntgenologisk påvisbar periostitt med erosjoner. Kan opptre for andre tegn på HIV-infeksjon
  3. Psoriasisartritt
    1. Sees hos opp til 32 % av pasienter med HIV, men kan også være utløst av alfa interferon behandling. Behandling med sulfasalazin kan forsøkes, mens det antivirale middelet zidovudin oftest bare har effekt på hudmanifestasjonene.
  4. Andre artritter
    1. Idiopatisk seronegativ artritt, “painful arc syndrome” og akutt symmetrisk erosiv polyartritt. Septisk artritt opptrer sjelden ved HIV.
  5. Myositt / myopati / rhabdomyolyse / pyo-myositt
    1. Polymyositt og dermatomyositt ved HIV er ikke til å skille fra de primære former. “The wasting syndrome” beskriver vekttap og non – inflammatorisk myopati. 30-40% av pasienter behandlet med AZT utvikler forhøyde CK-verdier. Pyo-myositt er rapportert. Zidovudin kan gi myopati.
  6. Sjøgren-liknende sykdom (Diffuse Infiltrative Lymphocytosis Syndrome / DILS, evt. med parotitt)
    1. Noen pasienter kan utvikle Sjøgren-liknende syndrom, men de inflammatoriske infiltratene består av CD8-celler – ikke som ved primært Sjøgren syndrom CD4-celler. Anti-SSA og SSB påvises ikke, og parotishevelse er vanlig. Kalles gjerne Diffus infiltrativ lymfocytose syndrom. Gir ofte myopati og lungeaffeksjon i tillegg.
  7. Lupus-liknende syndrom er også beskrevet, likeledes primær CNS vaskulitt.
  8. Osteonekrose / osteoporose / osteomalasi / osteomyelitt
    1. Betydelig økt risiko for osteonekrose (spesielt hofter).
  9. Vaskulitt (bl.a. PAN)

Laboratorieprøver og immunologiske tester. En rekke immunologiske markører påvises ved HIV-infeksjon. Dette gjelder polyklonal-, hyper-gammaglobulinemi, IgG anti-kardiolipin antistoffer, ANCA, ANA, sirkulerende immunkomplekser og revmatoide faktorer. Falsk positiv HIV-test kan sees ved SLE når denne bestemmes med ELISA teknikk, og det anbefales a bruke Western blot. Avansert HIV infeksjon defineres ved lave T-lymfocytter i form av CD4 celle-tall <50 celler/mikroliter.

Behandling og primær oppfølging bør overlates infeksjonsmedisiner med spesialkompetanse.

De revmatiske manifestasjonene er blitt sjeldnere med moderne HAART-behandling, men kan i enkelte tilfeller kreve behandling med kortikosteroider, DMARDs i form av metotreksat eller ciclosporin A. Blant NSAIDs er indometacin brukt aktuell da substansen kan hemme virusreplikasjon.

Faren for infeksjoner er overhengende, og ved behandling med cytostatika og immunsuppressiva bør pasienten kontrolleres nøye for utvikling av Kaposis sarkom. Hydroksyklorokin (Plaquenil) foretrekkes dersom det er behov for DMARDs. Hos pasienter med inflammatorisk revmatisk sykdom kan i spesielle tilfeller biologisk legemiddel i form av TNF-alfa-hemmere benyttes. Pasientene må imidlertid nøye overvåkes med tanke på infeksjonssykdom.

Litteratur

Angel A, 2021

Vega LE, 2020

Adizie T, 2016 

Rosenberg NE, 2016

Yao Q, 2008

Melaku & Haga HJ. Tidsskr Nor Legeforen 2000

Frøland SS. Tidsskr Nor Legeforen 2006.

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book