151 Gastrointestinal (GI) sykdom (munn-mage-tarm) og revmatiske manifestasjoner (REV 151-REV 161)

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Foto: mohamed hassan/PxHere

Læringsmål REV 11-REV 161

Gastrointestinale manifestasjoner er vanlige ved artritt-sykdommer, systemiske bindevevssykdommer og vaskulitt. GI-trakten strekker seg fra munn til anus og alle deler kan angripes.


Antifosfolipid syndrom

Gastro-intestinal (GI-) manifestasjoner ved antifosfolipid syndrom skyldes vaskulopati og iskemi. Særlig i kombinasjon med SLE ses Budd-Chiari syndrom med abdominal smerte, ascites og lever-svikt på grunn av trombose i portvenen og intrahepatiske vener.


Artritt-Dermatitt syndrom


Bakteriell overvekst


Behcets sykdom

GI-manifestasjoner ved Behcets sykdom medfører kvalme, abdominal smerte, diare som kan være blodig og anoreksi. Ulcera ses oftest oralt og genitalt, men kan affisere hele GI-tractus og medføre perforasjon.


Bekhterevs sykdom / ankyloserende spondylitt

Ved Bekhterevs sykdom påvises inflammatoriske tarm-forandringer hos to av tre, hvorav noen utvikler kronisk inflammatorisk tarmsykdom (IBD, ulcerøs kolitt eller Crohns sykdom). Subklinisk tarminflammasjon er vanligst.


Cogans syndrom

Cogans syndrom medfører vaskulitt i store kar. Abdominal aortitt og mesenterial-vaskulitt kan resultere i abdominal smerte, kvalme  og oppkast, særlig etter måltid (iskemisk abdominal angina). Hepatosplenomegali kan også ses.


Crohns sykdom


Cøliaki

Cøliaki er vanlig blant Nord-Europeere (prevalens 1–3/1000) og skilles fra glutenintoleranse som er mindre spesifikk, men vanligere tilstand. Sykdommen forårsakes av en immunrespons mot glutenproteinene i hvete og lignende kornsorter. Cøliaki er genetisk sterkt assosiert med HLA-DQ2 eller HLA-DQ8. Typisk påvises auto-antistoffer i blodet i form av transglutaminase 2 (TG2) som anbefales som første test på sykdommen. Diagnosen sikres ved biopsi fra tynntarm der en påviser lymfocyttinfiltrasjon, krypte-hypertrofi og atrofi av mikrovilli.

Revmatiske symptomer følger tarmsykdommens aktivitet og inkluderer artralgi, perifer og aksial artritt. Andre symptomer er malabsorpsjon med jernmangel-anemi, meteorisme, diare, obstipasjon og vekttap.


Dysfagi

Svelgevansker foreligger ved mange revmatiske sykdommer av ulik etiologi.

Autoimmune sykdommer: Systemisk sklerose 90%. Eosinofil fasciitt. Primært Sjøgrens syndrom 75%. SLE 13%. Myositt 8-30%, inklusjonslegeme myositt. MCTD 38%. Revmatoid artritt 33%. Behcets 3-26%. 

Elektrolytter: Hypokalsemi, Hypofosfatemi

Genetiske sykdommer: Ehlers-Danlos syndrom, Marfans syndrom

Nevrologisk: Nevromuskulære (apopleksi, myastenia gravis, Parkinsons sykdom, ALS, MS m.m.)

Andre: Sarkoidose, Crohns. Muskeldystrofi, Lokalinflammatoriske årsaker (glossitt, øsofagitt). Sykdommer i nakkevirvler (Forestiers sykdom (DISH).

Andre mekaniske årsaker (struma, mediastinal tumor). Cancer i øvre GI-tractus inklusiv tunge-cancer.

LitteraturSheehan, NJ. Rheumatology, 2008


Eosinofil granulomatose med polyangiitt (EGPA, Churg-Strauss vaskulitt)

Sykdommen kan debutere med eosinofil gastroenteritt. abdominal smerte, blodig avføring, diare og kvalme er aktuelle symptomer. Iskemi kan medfører perforasjon. Tynntarm affiseres oftest, men også kolon-ulcerasjoner forekommer. Nekrotiserende mesenterial-arteritt kan føre til iskemisk tarm. Også cholecystitt kan være sykdomsrelatert.


Henoch-Schönlein purpura, IgA vaskulitt

Gastrointestinale manifestasjoner rapporteres hos opp til 75%. Vanligst er periumbilikal smerte. Kvalme og oppkast er også vanlig. Vanligste årsak er ulcerasjoner i tarm-mucosa, særlig i nederste del av duodenum, sjeldnere i ventrikkel, jejunum, kolon og rektum.


Ikterus 

Skyldes opphopning av bilirubin. Hyppige årsaker er hemolyse, leversykdom, pankreas-cancer, galle-stase av andre årsaker og medikamenter, samt IgG4 relatert sykdom 


Inflammatorisk tarmsykdom, ulcerøs kolitt og Crohns sykdom


Iskemisk abdominal smerte


Kawasakis sykdom

GI-manifestasjoner omfatter abdominal smerte, oppkast og diare. Iskemi kan medføre strikturer og tynntarm-obstruksjon. Lett ikterus relatert til hydrops i galleblære forekommer. Paralytisk ileus og lett hepatitt med transaminase-stigning er andre manifestasjoner.


Medikamenter

Mange anti-revmatiske medikamenter påvirker mage-tarmsystemet. NSAIDs kan forårsake sår og perforasjon i ventrikkel, tynn- og tykktarm, særlig i kombinasjon med kortikosteroider (lave og høye doser). Kortikosteroider i mono-terapi kan også medføre ventrikkel-sår, vanligst ved høye doser (over 15mg/døgn). Forebyggende behandling med protonpumpehemmer anbefales. Blant DMARDs er metotreksat-kvalme og løs avføring ved mykofenolat velkjente bivirkninger.


Myositt 

Svekket muskulatur medfører øsofagus-dysmotilitet og svelgevansker.


Orale sykdommer

Revmatiske sykdommer som vaskulitt og bindevevssykdommer medfører ofte munnsår (Stomatitt). Munnsår er imidlertid så vanlig i befolkningen at tilfeldige sammentreff forekommer ofte. De fleste typer munnsår er harmløse og går over innen 1-2 uker. Iblant kan munnsår imidlertid bli smertefulle, vedvarende over tid eller være stadig tilbakevendende. Sårene kan omfatte lepper, innsiden av kinn, munngulv, tunge og tannkjøtt. Symptomene kan iblant vanskeliggjøre inntak av drikke og spising.

After/munnsår: Behcets sykdom (residiverende), Cøliaki, Ulcerøs kolitt, Anemi, SLE (unilaterale sår)

Gapeevne nedsatt: Juvenil idiopatisk artritt, temporalis arteritt, systemisk sklerose

Makroglossi: Amyloidose

Sicca (munntørrhet):Sjøgrens syndrom.  IgG4 relatert sykdom. Sarkoidose. amyloidose. psykiske forhold. Aldersforandringer. Medikamenter: Antidepressiva, antihistaminer, antikolinerge antiastmatika, antikolinerge spasmolytika, anti-Parkinson, antipsykotika, cytostatika, diuretika, morfinanalgetika

Stomatitt: SLE. metotreksat og andre legemidler

Strawberry gingiva GPA/Wegeners granulomatose. Kawasaki

Teleangiektasier på lepper: Systemisk sklerose (begrenset form). Idiopatisk

Ulcerasjoner: Behcets. SLE. Medikamenter (metotreksat med flere)

Øsofagus-dysfunksjon: SSc, MCTD, Myositt (Polymyositt, Dermatomyositt, Inklusjonslegeme myositt, antisyntetase syndromet), Forestiers sykdom (DISH)


Pankreatitt


Polyarteritis nodosa

Abdominal smerte ses hos 23-70% og er vanligste GI-symptom. Årsaken kan være tarm-iskemi (se også iskemi ovenfor).


Revmatoid artritt

Kjeveledd-artritt påvirker tygge-evnen og fordøyelsen. Redusert distal øsofagus-peristaltikk med dysfagi forekommer.

Ved Feltys syndrom forekommer ulcera i øsofagus.

Andre ulcera i GI-tractus er vanligvis medikamentelt betinget, men unntak av GI-vaskulitt som forekommer ved svært høy sykdomsaktivitet. Kronisk atrofisk gastritt (med vitamin B12 mangel) er økt.

Amyloidose ses sjelden, men kan medføre kronisk diare og alvorlig proteintap fra tarmen.


Sjøgrens syndrom

Hele tarm-tractus kan involveres. Svelge-vansker skyldes ofte tørrhet i slimhinner, men også øsofagus-dysmotilitet forekommer. Redusert saliva medfører også mindre enzymer for fordøyelsen.

Kronisk atrofisk gastritt og lymfocytære infiltrasjoner kan medføre epigastrium-smerter.

Subklinisk pankreatitt er vanlig, men også galle- og lever kan involveres. Leverbiopsi kan vise mild intrahepatisk gallegangs-inflammasjon eller primær biliær cirrhose.


Systemisk lupus erythematosus (SLE)

GI symptomer er vanlige, enten primært SLE-betinget eller sekundært til medikamenter

Vanligst er orale ulcera relatert til sykdomsaktiviteten og munntørrhet (sekundært Sjøgrens syndrom) senere i forløpet.

Protein-tapende enteropati er i likhet med pankreatitt en sjelden manifestasjon. Steatose, kronisk aktiv hepatitt, primær biliær cirrhose forekommer. Ascites ses ved peritoneal inflammasjon. Tromboembolier ses ved samtidig antifosfolipid syndrom.


Systemisk sklerose

Tarmsymptomer (Refluks, GAVE, redusert peristaltikk, bakteriell overvekst, fekal inkontinens) er omtalt i kapittelet om systemisk sklerose


Temporalis arteritt

Sjeldne komplikasjoner er intestinal iskemi med gangren og akutt pankreatitt. Lever-manifestasjon med forhøyede transaminaser og alkalisk fosfatase er vanligere (ca. 20%), men responderer raskt på behandlingen.


Ulcerøs kolitt

Vanligste ekstra-intestinale manifestasjon er perifer artritt. Også aksial manifestasjon er relativt vanlig.


Whipples sykdom


Øsofagusdysfunksjon

Vennligst se også Dysfagi høyere opp på denne siden


Litteratur

Kröner P, 2019

Cojucaru M, 2011

Ramos-Casal SM, 2017

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book