143 Fibromyalgi (REV 071)

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Kjennetegn på fibromyalgi

Vanligst blant kvinner. Kroniske, generaliserte smerter som forverres etter fysisk aktivitet.

Lokaliseres til ledd, muskulatur og rygg og nakke. Migrene-lignende hodepine, tretthet, økt trettbarhet, parestesier og hovenhetsfølelse.

Søvnforstyrrelser med hyppige oppvåkninger.

Normale laboratorieprøver og bildediagnostikk.

Risiko for utvikling av depresjon.

Læringsmål REV 071

 

ICD-10: M79.0
Definisjon                 
Tenderpoints fibromyalgi
“Tenderpoints” ved fibromyalgi.

Fibromyalgi medfører uttalte kroniske generaliserte smerter (“chronic wide-spread pain”), søvnforstyrrelser, trettbarhet og tretthet uten objektive medisinske funn. Noen har ømme punkter (tender points) (Wigers SH, 2002), noe som inngår i tidligere klassifikasjonskriterier (ACR 1990). Nyere kriterier utelater behov for klinisk, revmatologisk undersøkelse (Fors EA, 2020). Fibromyalgi defineres i henhold til de nyere kriterier som en smertetilstand og således ikke en revmatisk sykdom. Noen unngår betegnelsen fibromyalgi og bruker kronisk muskelsmertesyndrom om non-inflammatoriske generaliserte smertetilstander. Denne betegnelsen bør reserveres for kroniske non-inflammatoriske generaliserte smertetilstander i bevegelsesapparatet når kriteriene til Fibromyalgi ikke oppfylles.

Revmatologens hovedoppgave ved fibromyalgi kan være å utelukke annen revmatisk sykdom og gi konkrete råd om videre oppfølging til allmennlegen.

Illustrasjon: Sav vas, Jmarchn [CC0], from Wikimedia Commons.

Epidemiologi

Fibromyalgi finnes i alle aldersgrupper. Kvinner er desidert hyppigst angrepet, selv om fordelingen er mindre forskjellig ved bruk av nyere 2016-kriterier (se nedenfor). Prevalensen av kronisk utbredt smerte i befolkningen er på 11,3 %. Hyppigheten av selvrapporterte kroniske muskelsmerter hos unge til middelaldrende kvinner er omkring 48 %. Prevalens av fibromyalgi 0,7-8% ihht ACR 1990-kriterier. Årlig insidens av fibromyalgi blant kvinner er da 0,6 %. Fibromyalgi kan i henhold til ACR 1990-kriterier)ledsage andre revmatiske sykdommer.: Fibromyalgi er da funnet ved SLE hos 1-22 %, primært Sjøgrens syndrom hos 7-22 %, hepatitt C 5-16 %, HIV 11-29 %, Irritabel kolon 20-32 % og ofte også ved diabetes.

Fibromyalgi var den hyppigste diagnosen ved uføretrygd i Norge i 1988. I 1998 hadde 7,2 % av alle nye uføretrygdede diagnosen fibromyalgi.

Genetikk

Genetiske markører er undersøkt i GWAS studier basert på ACR 1990-kriterier og indikerer at genetisk disposisjon foreligger i ca. 50% av tilfellene, basert på tidligere kriterier. Potensielle kandidat gener som er assosiert med  fibromyalgi er SLC64A4, TRPV2, MYT1L, ogNRXN3 (D’Agnelli S, 2018).

Omkring 1/4 av førstegrads-slektningene har fibromyalgi, hvilket også kan diagnostiseres hos 1/5 av pasientenes ektefeller. Også studier hvor man har sammenliknet affiserte og uaffiserte barn av mødre med fibromyalgi, antyder genetiske komponenter i etiopatogenesen.

Etiologi og patogenese

Etiologien er ukjent. Inflammatoriske eller infeksiøse mekanismer er ikke involvert. Det er ikke påvist abnormiteter i muskulatur som forklarer smertene. Ingen assosiasjon til hjerte/kar-lidelser eller kreft.

Psykologiske og psykososiale forhold synes å være medvirkende, om ikke utløsende. Deler av de psykiske symptomene kan være et produkt av sykdommen og ikke en årsak til den (Wigers SH, 2002). Det er mulig at tendens til somatisering kan disponere for fibromyalgi. Abnormiteter i det autonome nervesystemet diskuteres også.

En uttalt manifestasjon ved fibromyalgi er søvnforstyrrelser. Det er påvist forstyrrelse av den dype søvnen (non-REM), og forandringer i serotoninmetabolismen som regulerer søvn. Avbrudd i restituerende søvn (non-REM) kan muligens forklare symptomer som tretthet og økt trettbarhet.

Nevroendokrinologiske mekanismer kan også være ansvarlig for kronisk generalisert smerte. Det er funnet avvik både i funksjonen av binyrebark og hypofyse-hypotalamus.

Sykdomsmanifestasjoner

Smertene er generaliserte, forverres etter fysisk aktivitet og er væravhengige. Smertene lokaliseres til ledd, men også til muskulatur og rygg, spesielt nakke. Ofte foreligger migrene-lignende hodepine, tretthet og økt trettbarhet / fatigue. Pasientene føler de ikke klarer det samme som før. Stivheten er ofte uttalt om morgenen. Søvnforstyrrelser med stadige oppvåkninger, parestesier og hovenhetsfølelse er vanlig. Noen forteller om “voksesmerter” som barn. Smerter lokalisert til tenner, kjeve og ansikt er meget vanlig.

Klinisk undersøkelse

Tender-points angir bestemte punkter der smerte utløses ved fast palpasjon. Av og til skvetter pasienten til ved slik palpasjon, og dette kalles gjerne “jump sign”. Noen ganger trekker pasienten det palperte området til seg (“withdrawel symptom”). Tender points finnes på både over- og under-ekstremitetene og er gjerne symmetriske. Trigger-punkter angir smertefulle punkter hvor palpasjon utløser utstrålende smerte og sees en sjelden gang ved Fibromyalgi. Ved bruk av nyere 2016-kriterier, kreves ingen tender-points. Siden disse kriteriene ikke har eksklusjonsdiagnoser, er en revmatologisk undersøkelse ikke nødvendig for fibromyalgi-diagnosen. Imidlertid kan ikke fibromyalgi alltid forklare alle symptomene. Det er viktig å ikke overse samtidige revmatiske sykdommer. I noen tilfeller med påvist fibromyalgi vil en klinisk revmatologisk undersøkelse være nødvendig.

Ingen abnormiteter kan påvises i ledd, muskulatur eller indre organer. Muskelsvakheten som foreligger, er mest sannsynlig smertebetinget.

Laboratorieprøver, immunologiske undersøkelser, bildediagnostikk og biposi 

Det forventes ingen spesielle sykdomstegn. Nærmere undersøkelser av “trigger-punkter” har ikke avdekket spesifikk patologi (Quinter JL, 2015)

Klassifikasjonskriterier

Det finnes nyere (2016) kriterier (se nedenfor), men fortsatt er det vanlig å stille diagnosen fibromyalgi  på bakgrunn av ACR 1990-kriterier.

  1. Daglige, betydelige smerter i begge armer, begge ben og i nakke eller rygg, forutsatt at disse har vart i mer enn 3 måneder (kronisk generalisert revmatisk smerte)
  2. I tillegg kreves ved undersøkelse tydelige smerter i minst 11 av 18 definerte punkter ved et visst trykk (“tenderpoints”)

Det forutsettes at ikke andre årsaker til smerten blir påvist (Differensialdiagnoser)

Litteratur: Wolfe F, 1990

Nyere kriterier 2010 (oppdatert 2016)

Basert på spørreskjema: Fibromyalgikriterier pasientversjon (2019) NEL.pdf – beregnet for utskrift. En må være klar over at disse kriteriene ikke nødvendigvis identifiserer de samme pasientene som i tidligere kriterier (Perrot S, 2017). En har blant annet funnet at kjønnsfordelingen kvinne : mann er 2 : 1 med de nye kriteriene mot 9 : 1 tidligere.

Litteratur: 2016 Revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. (Wolfe F, 2016; Fors EA, 2020).

Fibromyalgi – 2016 kriteriene 

I. Bruk følgende skala for å angi alvorlighetsgrad for hvert problem i løpet av siste uke. 0: Ikke noe problem. 1: Lett eller middels problematisk; stort sett milde som kan komme og gå. 2: Moderat; betydelig problem; ofte tilstedeværende og/eller på et moderat nivå. 3: Alvorlig: Kontinuerlig, problemene forstyrrer livsutfoldelsen i stor grad.

Utmattelse 0 1 2 3
Problemer med å tenke og huske 0 1 2 3
Våkner opp trett (ikke uthvilt) 0 1 2 3
II. Har du vært plaget med noen av de følgende symptomene i løpet av de siste 6 månedene?  
Smerte/krampe i nedre del av magen Ja Nei
Depresjon Ja Nei
Hodepine Ja Nei
III. Vennligst angi om du har hatt smerte eller ømhet på hvert område som er listet opp nedenfor i løpet av de siste 7 dager. Sett kryss i boksen hvis du har hatt smerte eller ømhet. Sørg for å markere høyre side og venstre side hver for seg.
Skulder venstre Skulder høyre Overarm venstre Overarm høyre Underarm venstre Underarm høyre
Kjeve venstre Kjeve høyre Brystkasse Buk/mage
Nakke/hals Øvre del av ryggen Korsrygg
Hofte venstre Hofte høyre Lår venstre  Lår høyre Legg venstre Legg høyre
Ingen smerte i noen av disse områdene

 

Diagnosen stilles på bakgrunn av antall poeng og utbredelse:

Skjemaet består av to hoveddeler:

1) Smerter: Punkt III ovenfor: «Widespread pain index» (WPI): 19 kroppsregioner skåres på om det er smerte der eller ikke. Smerte i en kroppsregion = 1 poeng, slik at det blir maksimalt = 19 poeng på WPI.

2) Øvrige symptomer: “Symptom Severity Score” (SSS): Tre Hovedsymptomer  fatigue, kognitive dysfunksjoner og dårlig søvn) skåres på en 0-3 skala og kan gi til sammen maksimalt 9 poeng. I tillegg 3 andre symptomer (magesmerter/ kramper; depresjon; hodepine) som skåres hver for seg avhengig av om de finnes (=1) eller ikke (= 0), og kan derfor gi inntil ytterligere 3 poeng. SSS kan dermed totalt skåres fra 0- 12 (9 + 3) poeng.

For å få diagnosen gjelder følgende: 

1) Smerteskåringen (WPI, punkt III ovenfor) må være minst 7 eller høyere samtidig som symptom skåringen (SSS) er 5 eller høyere; alternativt må WPI være 4-6 samtidig som SSS er 9 eller høyere

2) Smertene må ha utbredelse i minst 4 av 5 kroppsregioner (det er tilstrekkelig å ha 1 smertelokalisasjon i hver region, mens smerter i kjeve, brystkasse og buk/mage ikke
regnes med her). Dette er regionene: 
Region 1 = «Øvre venstre». Overarm venstre, underarm venstre og/eller skulder venstre.
Region 2 = «Øvre, høyre»: Overarm høyre, underarm høyre og/eller skulder høyre
Region 3 = «Nedre venstre»: Hofte venstre, lår/kne venstre og/eller legg/fot venstre
Region 4 = «Nedre høyre»: Hofte høyre, lår/kne høyre og/eller legg/fot høyre Region 5 = «Midtregionen»: Nakke/hals, korsrygg og/eller øvre del av ryggen

3) Symptomene må ha vært tilstede og stabile i minst 3 måneder.

4) Man kan ha en fibromyalgi-diagnose samtidig med andre diagnoser. Det ekskluderer altså ikke andre diagnoser å ha en fibromyalgi-diagnose, eller fibromyalgi hvis man har
en annen diagnose, for eks. R.A eller artrose Fibromyalgiskjemaet

Diagnose

Diagnosen fibromyalgi kan foreligge sammen med andre sykdommer. Både ACR 1990 og 2016-klassifikasjonskriterier anvendes for vitenskapelige formål, men også i vanlig klinisk praksis.

Differensialdiagnoser

Kronisk tretthetssyndrom, colon irritable og det kvinnelige uretra-syndrom overlapper ofte med fibromyalgi og er delvis en del av 2016-kriteriene. Pasienter med primært Sjøgrens syndrom og de med hypermobilitetssyndrom har ofte fibromyalgi-liknende plager. Depresjon ledsages ofte av somatiske manifestasjoner, men langvarig smertetilstand kan naturlig nok også utløse depressive symptomer.

Behandling

Dessverre er ingen medikamenter er spesielt effektive.

Bivirkninger overstiger ofte eventuell effekt. Flere typer medikamenter har blitt utprøvd. Sarotex (aminotryptilin) 10-25 mg tatt en time før sengetid kan bedre søvnen og smertene hos noen (men mange opplever i starten “hang-over” med økt tretthet neste morgen). Mer om medikamenter her: Forseth KO, 2006

God pasientinformasjon er viktig for å mestre sykdommen på best mulig måte

Fysisk aktivitet eller lett trening som er individuelt tilpasset hjelper på sikt. Mestringsteknikker mot smerte og tiltak for å forbedre nattesøvn er også viktig. Noen har nytte av øvelser i varmt vann og avspenningsøvelser.

De fleste med fibromyalgi føler mindre smerte og stivhet i varmt klima. Forskning støtter at rehabilitering i varmt klima hjelper (Clarke-Jenssen AC, 2014)

Pasientinformasjon, yrkesavklaring, smerteskole, lette analgetika, gradvis fysisk opptrening og trisykliske antidepressiva. Kognitiv terapi har i flere undersøkelser vist seg effektiv. SSRI (Serotonin opptakshemmer) som Seroxat, evt. Pregabalin, kan forsøkes. Pasientene rapporterer oftere enn andre bivirkninger ved medikamentell behandling.

Prognose

Etter 4 år har 97 % fortsatt symptomer, 60 % er verre og 26 % bedre. Etter 16 år vil nær 100 % fortsatt ha symptomer på fibromyalgi, men 2/3 angir at de har det bedre enn ved diagnosetidspunkt. De fleste studiene konkluderer med kronisk tilstand, men spontane remisjoner observeres. Ingen økt insidens av inflammatoriske revmatiske sykdommer, cancer eller hjerte/karsykdom.

Det er ikke påvist økt dødelighet (Wolfe F, 2011).

Retningslinjer

EULAR: Macfarlane GJ, 2016 (management)

Andre: Kia S, 2017

Råd til allmennlegen

Revmatologens hovedoppgave ved fibromyalgi kan være å utelukke annen revmatisk sykdom og gi konkrete råd om videre oppfølging til allmennlegen. I epikrisen bør det fremgå hva som er bakgrunnen for diagnosen, og hvilke differensialdiagnostiske vurderinger en har gjort, basert på hva som er relevant i hvert enkelt tilfelle. En bør informere om hva pasienten har fått av informasjon og hvilke tiltak en har anbefalt.

Litteratur

Wigers SH, 2002

Forseth. Thesis (forekomst og risikofaktorer) Universitetet i Oslo 2000

Gran JT,  2003 (kronisk smerte)

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book