155 Fibromyalgi (REV 071)

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Kjennetegn på fibromyalgi

Kroniske, generaliserte smerter som forverres etter fysisk aktivitet.

Vanligst blant kvinner.

Lokaliseres til ledd, muskulatur og rygg og nakke. Migrene-lignende hodepine, tretthet, økt trettbarhet, parestesier og hovenhetsfølelse.

Søvnforstyrrelser med hyppige oppvåkninger.

Normale laboratorieprøver og bildediagnostikk.

Risiko for utvikling av depresjon.

Læringsmål REV 071 Revmatologen skal selvstendig kunne diagnostisere fibromyalgi og gi behandlingsråd til primærhelsetjenesten.
ICD-10: M79.0

Definisjon

Nøkkelord for journalskriving

Diagnosen er basert på

  • Kroniske, daglige smerter i begge armer og ben, nakke eller rygg.
  • Tenderpoints (≥11/18)
  • Andre karakteristiske symptomer (redusert søvn, utmattelse, irritabel tam, nummenhet)
  • Ikke påvist annen sykdom som forklarer symptomene

Tiltak til nå

Hensikten med konsultasjonen

Fibromyalgi er en non-inflammatorisk, generalisert smertetilstand. Noen unngår betegnelsen fibromyalgi og bruker “kronisk muskelsmertesyndrom”. Tilstanden kjennetegnes ved utbredt, generalisert muskel-skjelettsmerte. Fatigue, kognitive besvær, multiple somatiske og psykiske symptomer er også vanlig (Claw DJ, 2014). Fibromyalgi oppfattes som en smerte-reguleringssykdom der sentralnervesystemets sensitivitet for smerte i er i ubalanse. Det påvises ikke inflammasjon i muskler, ledd eller bindevev (Pomares FB, 2017).

De aller fleste har multiple ømme punkter (tender points) (Wigers SH, 2002). Disse inngår i tidligere klassifikasjonskriterier (ACR 1990; Wolfe F, 1990). Nyere kriterier utelater behov for klinisk, revmatologisk undersøkelse (Fors EA, 2020). Fibromyalgi defineres i henhold til de nyere kriterier som en smertetilstand og således ikke en typisk revmatisk sykdom.

Revmatologens hovedoppgave ved fibromyalgi kan være å utelukke revmatisk sykdom og gi konkrete råd om videre oppfølging til allmennlegen.

Etiologi og patogenese

Genetiske markører er undersøkt i GWAS studier basert på ACR 1990-kriterier og indikerer at genetisk disposisjon foreligger. Potensielle kandidat-gener som er assosiert med fibromyalgi er SLC64A4, TRPV2, MYT1L, ogNRXN3 (D’Agnelli S, 2018). Omkring 1/4 av førstegrads-slektningene har fibromyalgi, hvilket også kan diagnostiseres hos 1/5 av pasientenes ektefeller. Også studier hvor man har sammenliknet affiserte og uaffiserte barn av mødre med fibromyalgi, antyder genetiske komponenter i etiopatogenesen. En sikker genetisk sammenheng er likevel ikke bevist og tilstanden oppfattes ikke som en genetisk sykdom, slik at etiologien er ukjent (Bhargava J, 2021). Illustrasjon: Sav vas, Jmarchn [CC0], from Wikimedia Commons.

Tenderpoints fibromyalgi
“Tenderpoints” ved fibromyalgi.

Inflammatoriske eller infeksiøse mekanismer er ikke involvert. Det er ikke påvist abnormiteter i muskulatur som forklarer smertene. Ingen assosiasjon til hjerte/kar-lidelser eller kreft. Psykologiske og psykososiale forhold synes å være medvirkende, om ikke utløsende. Det er ikke funnet at en enkelt hendelse utløser fibromyalgi, men multiple fysiske og/eller emosjonelle traumer og stress-situasjoner kan aggravere tilstanden. Undersøkelser har vist at pasientene reagerer med smerte ved lavere nivå av smerte-stimuli sammenlignet med friske kontroll-personer. Smerteterskelen er altså lavere ved fibromyalgi (Desmeules JA, 2003). Deler av de psykiske symptomene kan være et produkt av sykdommen og ikke en årsak til den (Wigers SH, 2002). Abnormiteter smerteregulering i sentralnervesystemet kan via mikrovaskulære funksjoner i det autonome nervesystemet medføre vekslende hudtemperatur og varierende rød-blå misfarging, oftest distalt på ekstremiteter (Esen E, 2017). Søvnforstyrrelser er sentralt ved fibromyalgi. Det er påvist forstyrrelse av den dype søvnen (non-REM), og forandringer i serotoninmetabolismen som regulerer søvn. Avbrudd i restituerende søvn (non-REM) kan muligens forklare symptomer som tretthet og økt trettbarhet.

Det ser ut til at prosessering av smerte i hjernen er et problem ved fibromyalgi. Undersøkelser har vist forhøyet nivå av neurotransmittere som glutamat og substans P (Værøy H, 1988), lave nivåer av serotonin og norepinefrin i nedstigende anti-nociseptive veier i medulla, dysregulerting av dopamin og påvirket aktivitet av endogene opioider i hjernen. Årsaker til at kvinner angripes så ofte antas å være en kombinasjon av høyere nivå av engstelse, uheldige mekanismer for smerte-reaksjon, høyere forekomst av depresjon og hormonelle effekter av menstruasjonssyklusen (Bhargava J, 2021).

Epidemiologi

Fibromyalgi finnes i alle aldersgrupper, men forekomsten øker med alderen. Kvinner er desidert hyppigst angrepet, selv om fordelingen er mindre forskjellig ved bruk av nyere 2016-kriterier (se nedenfor). Prevalensen av kronisk utbredt smerte i befolkningen er på 11,3 %. Hyppigheten av selvrapporterte kroniske muskelsmerter hos unge til middelaldrende kvinner er omkring 48 %. Prevalens av fibromyalgi 0,7-8% etter ACR 1990-kriterier. Årlig insidens av fibromyalgi blant kvinner er da 0,6 %. Blant pasienter som henvises til smerteklinikk, er det funnet fibromyalgi utgjør mer enn 40% (Brill S, 2011).

Fibromyalgi kan i henhold til ACR 1990-kriterier ledsage andre revmatiske sykdommer: Fibromyalgi er funnet ved SLE hos 1-22 %, primært Sjøgrens syndrom 7-22 %, hepatitt-C 5-16 %, HIV 11-29 %, Irritabel kolon 20-32 % og ofte også ved diabetes.

Fibromyalgi var den hyppigste diagnosen ved uføretrygd i Norge i 1988. I 1998 hadde 7,2 % av alle nye uføretrygdede diagnosen fibromyalgi.

Symptomer

Smerter og stivhet. Smertene omfatter spesialt muskler, men også ledd, rygg og nakke og obligatorisk symptom (Björkegren K, 2009). På direkte spørsmål fremkommer at smertene er generaliserte (“chronic wide-spread pain”), forverres etter fysisk aktivitet og kan forverres av dårlig vær, mens sydenklima er lindrende. Pasientene føler de ikke klarer det samme som før. Ofte foreligger migrene-lignende hodepine (de Tommaso M, 2011). Smerter lokalisert til tenner, kjeve og ansikt er også meget vanlig. Noen forteller om “voksesmerter” som barn. Stivheten er ofte uttalt om morgenen.

Utmattelse / fatigue. Uvanlig tretthet og økt trettbarhet / fatigue er et veldig vanlig symptom. Selv liten belastning medfører økt slitenhet. Til forskjell fra typisk kronisk utmattelsessyndrom (CFS) foreligger søvnforstyrrelser med stadige oppvåkninger og mangel på dyp søvn.

Parestesier og følelse av hevelser er vanlig. Symptomene er ikke konstante, til forskjell fra polynevropati og ikke som ved arteriell iskemi/klaudikasjon. Enkelte observerer temperatur og fargeforandringer, oftest på hender eller føtter relatert til mental eller fysisk belastning. Nevrologisk og karfysiologiske undersøkelser viser imidlertid ikke spesielle funn.

Kognitive besvær. Ofte rapporterer pasientene redusert konsentrasjon og hukommelse. Noen betegner dette som mental “fibro-tåke”.

Mage-tarm. Vekslende løs og hard avføring med abdominale smerter uten kliniske funn kan tyde på irritabel tarm syndrom, noe som foreligger hos mer enn 40% av pasientene med fibromyalgi (Erdrich S, 2012).

Tørrhet i øyne og munn beskrives vanlig. Til forskjell fra Sjøgrens syndrom vil øynene også lett renne ved irritasjon og munntørrheten er ikke uttalt hele døgnet. Schirmers test (tåreproduksjon) faller normalt ut.

Rapporterte symptomer (spørreskjema) blant  138 kvinner med fibromyalgi og  401 kontroller fra den generelle befolkningen. Gruppene matchet for kjønn, alder og bosted (Björkegren K, 2009)
Symptomer Forekomst Friske kontroller p (pasienter vs. kontroller)
Konstant utmattet 89% 34,7% <0,0001
Fatigue i hele kroppen 91,9% 39,9% <0,0001
Bare muskulær fatigue 46,3% 15,6% <0.001
Tender points 95,6% 40,2% <0.001
Følelse av stivhet 95,6% 40,0% <0.001
Følelse av oppblåsthet 72,1% 22,1% <0.001
Nummenhet, stikking 77,2% 22,1% <0.001
Ikke uthvilt etter søvn 72,1% 22,1% <0.001
Påvirket korttidshukommelse 73,5% 28,9% <0.001
Daglig smerte 94,9% 24,4% <0.001
Smerte i hvile 94,9% 27,9% <0.001
Våkner på grunn av smerte 83,8% 19,4% <0.001

Undersøkelser

Anamnese med oversikt av de mest fremtredende symptomene vil gi mistanke om diagnosen. En supplerende klinisk undersøkelse vil styrke mistanken og med laboratoreprøver, ev. også noe bildediagnostikk vil differensialdiagnoser (se nedenfor) utelukkes.

Klinisk undersøkelse. Tender-points angir bestemte punkter der smerte utløses ved fast palpasjon. Av og til skvetter pasienten til ved slik palpasjon, og dette kalles gjerne “jump sign”. Noen ganger trekker pasienten det palperte området til seg (“withdrawel symptom”). Tender points finnes på både over- og under-ekstremitetene og er gjerne symmetriske. Trigger-punkter angir smertefulle punkter hvor palpasjon utløser utstrålende smerte og sees en sjelden gang ved fibromyalgi. Det er viktig å ikke overse samtidige revmatiske sykdommer. I tillegg vil undersøkelsen kunne avdekke tegn til nevrologisk, gastroenterologisk, endokrinologisk eller alvorlig psykiatrisk tilstand. En forventer ingen abnormiteter kan påvises i ledd, muskulatur eller indre organer. Muskelsvakheten som kan foreligge, er vanligvis  smertebetinget. Noen har vekslende hudtemperatur og varierende rød-blå misfarging, oftest distalt på ekstremiteter. Årsaken kan være nevrogen smertepåvirket mikrovaskulær funksjon (Esen E, 2017).

Laboratorieprøver. Det forventes ingen spesielle sykdomstegn. For å utelukke inflammasjon måles CRP og SR. En forventer ikke anemi, leukopeni, leukocytose, trombocytopeni, trombocytose eller unormale lever-, nyre- eller thyreoidea-funksjonsprøver. Elektrolytter med kalium og kalsium skal også være upåfallende. Antistoff-tester forventes ikke vå vise utslag i ANA eller anti-CCP og urin-stiks er uten signifikant proteinuri eller hematuri.

Bildediagnostikk viser ingen spesielle, relaterte funn. Det er vanligvis ikke nødvendig med røntgen, ultralyd, CT eller MR-undersøkelser. Disse gjøres dersom andre undersøkelser tilsier behov for spesifikk avklaring.

Biopsi. Nærmere vevs-undersøkelser av “trigger-punkter” har ikke avdekket spesifikk patologi (Quinter JL, 2015). Biopsi er ikke en del av rutinemessig utredning.

Klassifikasjonskriterier

Det finnes nyere (2016) kriterier (se nedenfor), men fortsatt er det vanlig å stille diagnosen fibromyalgi  på bakgrunn av ACR 1990-kriterier.

  1. Daglige, betydelige smerter i begge armer, begge ben og i nakke eller rygg, forutsatt at disse har vart i mer enn 3 måneder (kronisk generalisert revmatisk smerte)
  2. I tillegg kreves ved undersøkelse tydelige smerter i minst 11 av 18 definerte punkter (“tenderpoints”) ved et visst trykk (4 kg/cm2),  slik at neglesengen til undersøker blir hvit)

Det forutsettes at ikke andre årsaker til smerten blir påvist (Differensialdiagnoser)

Litteratur: Wolfe F, 1990

Nyere kriterier 2010 (oppdatert 2016)

Basert på spørreskjema: Fibromyalgikriterier pasientversjon (2019) NEL.pdf – beregnet for utskrift. Ved bruk av nyere 2016-kriterier, kreves ingen tender-points. Siden disse kriteriene ikke har eksklusjonsdiagnoser, er en revmatologisk undersøkelse ikke nødvendig for fibromyalgi-diagnosen. Imidlertid kan ikke fibromyalgi alltid forklare alle symptomene. En må være klar over at disse kriteriene ikke nødvendigvis identifiserer de samme pasientene som i tidligere kriterier (Perrot S, 2017). En har blant annet funnet at kjønnsfordelingen kvinne : mann er 2 : 1 med de nye kriteriene mot 9 : 1 tidligere.

Litteratur: 2016 Revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. (Wolfe F, 2016; Fors EA, 2020).

Fibromyalgi – 2016 kriteriene 

I. Bruk følgende skala for å angi alvorlighetsgrad for hvert problem i løpet av siste uke. 0: Ikke noe problem. 1: Lett eller middels problematisk; stort sett milde som kan komme og gå. 2: Moderat; betydelig problem; ofte tilstedeværende og/eller på et moderat nivå. 3: Alvorlig: Kontinuerlig, problemene forstyrrer livsutfoldelsen i stor grad.

Utmattelse 0 1 2 3
Problemer med å tenke og huske 0 1 2 3
Våkner opp trett (ikke uthvilt) 0 1 2 3
II. Har du vært plaget med noen av de følgende symptomene i løpet av de siste 6 månedene?  
Smerte/krampe i nedre del av magen Ja Nei
Depresjon Ja Nei
Hodepine Ja Nei
III. Vennligst angi om du har hatt smerte eller ømhet på hvert område som er listet opp nedenfor i løpet av de siste 7 dager. Sett kryss i boksen hvis du har hatt smerte eller ømhet. Sørg for å markere høyre side og venstre side hver for seg.
Skulder venstre Skulder høyre Overarm venstre Overarm høyre Underarm venstre Underarm høyre
Kjeve venstre Kjeve høyre Brystkasse Buk/mage
Nakke/hals Øvre del av ryggen Korsrygg
Hofte venstre Hofte høyre Lår venstre  Lår høyre Legg venstre Legg høyre
Ingen smerte i noen av disse områdene

 

Diagnosen stilles på bakgrunn av antall poeng og utbredelse:

Skjemaet består av to hoveddeler:

1) Smerter: Punkt III ovenfor: «Widespread pain index» (WPI): 19 kroppsregioner skåres på om det er smerte der eller ikke. Smerte i en kroppsregion = 1 poeng, slik at det blir maksimalt = 19 poeng på WPI.

2) Øvrige symptomer: “Symptom Severity Score” (SSS): Tre Hovedsymptomer  fatigue, kognitive dysfunksjoner og dårlig søvn) skåres på en 0-3 skala og kan gi til sammen maksimalt 9 poeng. I tillegg 3 andre symptomer (magesmerter/ kramper; depresjon; hodepine) som skåres hver for seg avhengig av om de finnes (=1) eller ikke (= 0), og kan derfor gi inntil ytterligere 3 poeng. SSS kan dermed totalt skåres fra 0- 12 (9 + 3) poeng.

For å få diagnosen gjelder følgende:

1) Smerteskåringen (WPI, punkt III ovenfor) må være minst 7 eller høyere samtidig som symptom skåringen (SSS) er 5 eller høyere; alternativt må WPI være 4-6 samtidig som SSS er 9 eller høyere

2) Smertene må ha utbredelse i minst 4 av 5 kroppsregioner (det er tilstrekkelig å ha 1 smertelokalisasjon i hver region, mens smerter i kjeve, brystkasse og buk/mage ikke
regnes med her). Dette er regionene: 
Region 1 = «Øvre venstre». Overarm venstre, underarm venstre og/eller skulder venstre.
Region 2 = «Øvre, høyre»: Overarm høyre, underarm høyre og/eller skulder høyre
Region 3 = «Nedre venstre»: Hofte venstre, lår/kne venstre og/eller legg/fot venstre
Region 4 = «Nedre høyre»: Hofte høyre, lår/kne høyre og/eller legg/fot høyre Region 5 = «Midtregionen»: Nakke/hals, korsrygg og/eller øvre del av ryggen

3) Symptomene må ha vært tilstede og stabile i minst 3 måneder.

4) Man kan ha en fibromyalgi-diagnose samtidig med andre diagnoser. Det ekskluderer altså ikke andre diagnoser å ha en fibromyalgi-diagnose, eller fibromyalgi hvis man har
en annen diagnose, for eks. R.A eller artrose Fibromyalgiskjemaet

Diagnose

Diagnosen stilles av lege, hovedsakelig basert på sykehistorie og kliniske undersøkelse, hvorav sist nevnte skal utelukke lignende tilstander. En bør også være klar over at fibromyalgi kan foreligge sammen med andre sykdommer som ikke skal overses. Både ACR 1990 og 2016-klassifikasjonskriterier anvendes for vitenskapelige formål, men også i vanlig klinisk praksis.

Differensialdiagnoser

Fibromyalgi kan etterligne mange tilstander på grunn av uspesifikke symptomer. Blant inflammatoriske sykdommer som kan feiltolkes som fibromyalgi er polymyalgia revmatika (brå start hos eldre pasienter med høy CRP), spondyloartritt (inflammatoriske ryggsmerter, artritt og ofte forhøyet CRP), myositt (CK forhøyet, objektiv kraftsvikt), Sjøgrens syndrom (redusert tåre og saliva/spytt-produksjon, SSA antistoff), artritt (hovne ledd, ofte forhøyet CRP), hypothyreose (høy TSH, lav fritt T4 i blodprøver). Også hyperparathyreoidisme (høy kalsium og PTH i blodet) og polynevropati (konstante symptomer, patologisk nevrografi) og hypermobilitetssyndrom kan være aktuelt å utelukke. Kronisk tretthetssyndrom (CFS), kolon irritable (IBS) og det kvinnelige uretra-syndrom overlapper ofte med fibromyalgi og er delvis en del av 2016-kriteriene. Depresjon ledsages ofte av somatiske manifestasjoner, men langvarig smertetilstand kan naturlig nok også utløse depressive symptomer.

Behandling

Det er viktig at pasientene er godt informert om grunnlaget for diagnosen, slik at symptomene gjenkjennes og relateres til tilstanden. Pasientinformasjon kan omfatte innlæring av mestringsteknikker mot stress, spenninger, angst og smerte, samt tiltak for å forbedre nattesøvn. Fysioterapeuter kan gi supplerende opplæring, I noen tilfeller kan psykomotorisk fysioterapi eller psykolog være til hjelp. Fysisk aktivitet eller lett trening som er individuelt tilpasset hjelper på sikt. Noen har nytte av øvelser i varmt vann og avspenningsøvelser. Opptreningsinstitusjoner har delvis egne programmer for pasienter med kronisk smerte og et opphold for informasjon og oppstart av kontinuerlige tiltak kan være nyttig. De fleste med fibromyalgi føler mindre smerte og stivhet i varmt klima. Forskning støtter at rehabilitering i varmt klima hjelper (Clarke-Jenssen AC, 2014).

Dessverre er ingen medikamenter er spesielt effektive. Bivirkninger overstiger ofte eventuell effekt. Flere typer medikamenter har blitt utprøvd. Sarotex (aminotryptilin) 10-25 mg tatt en time før sengetid kan bedre søvnen og smertene hos noen (men mange opplever i starten “hang-over” med økt tretthet neste morgen) (Forseth KO, 2006; Macfarlane GJ, 2016).

Prognose

Etter 4 år har 97 % fortsatt symptomer, 60 % er verre og 26 % bedre. Etter 16 år vil nær 100 % fortsatt ha symptomer på fibromyalgi, men 2/3 angir at de har det bedre enn ved diagnosetidspunkt. De fleste studiene konkluderer med kronisk tilstand, men spontane remisjoner observeres. Ingen økt insidens av inflammatoriske revmatiske sykdommer, cancer eller hjerte/karsykdom. Faktorer relatert til dårlig prognose er lang sykdomsvarighet, høyt stress-nivå, depresjon, angst, langvarig arbeidsuførhet, alkohol eller medikamentavhengighet, moderat-alvorlig fysisk funksjonshemming (Bhargava J, 2021). Det er ikke påvist økt dødelighet (Wolfe F, 2011).

Retningslinjer

EULAR: Macfarlane GJ, 2016 (management)

Andre: Kia S, 2017

Råd til allmennlegen

Allmennlegen utreder vanligvis med anamnese, klinisk undersøkelse og orienterende blodprøver. Dette er vanligvis tilstrekkelig for å stille diagnosen fibromyalgi. Revmatologens hovedoppgave ved fibromyalgi kan være i tvilstilfeller å utelukke annen revmatisk sykdom og gi konkrete råd om videre oppfølging til allmennlegen. I den revmatologiske epikrisen bør det fremgå hva som er bakgrunnen for diagnosen, og hvilke differensialdiagnostiske vurderinger en har gjort. En bør informere om hva pasienten har fått av informasjon og hvilke tiltak en har anbefalt.

Litteratur

Bhargava J, 2021

Macfarlane GJ, 2016

Wigers SH, 2002

Forseth. Thesis (forekomst og risikofaktorer) Universitetet i Oslo 2000

Gran JT,  2003 (kronisk smerte)

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book