23 Feltys syndrom (REV 006)

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Kjennetegn på Feltys syndrom

Seropositiv (RF, anti-CCP) revmatoid artritt foreligger hos (nesten) alle

Splenomegali og leukopeni  (neutropeni)

Revmaknuter (noduli), sekundært Sjøgrens syndrom, revmatoid vaskulitt, episkleritt, perikarditt eller nevropati kan foreligge samtidig.

ICD-10: M05.0

Læringsmål: REV-006

Definisjon

Feltys syndrom hos en 17 år gammel kvinne med seropositiv RA i to år. Feber, hovne lymfeknuter. SR 35, CRP 60: CT abdomen viser stor milt (splenomegali) .

Betegnelsen Feltys syndrom brukes når pasienten har seropositiv revmatoid arteritt (RA), splenomegali og leukopeni (neutropeni). Syndromet er karakterisert ved lavt antall hvite blodlegemer (leukopeni og neutropeni) og forstørret milt (splenomegali) og har mange fellestrekk med LGL leukemi. CT-bildet: Xiao RZ, Oncology Letters, 2013. CC BY 3.0

Historie

Tilstanden ble først beskrevet av assistentlege Augustus Roi Felty (1895-1964) i 1924 ved John Hopkins Hospital i USA. Han beskrev fem uvanlige tilfeller som hadde til felles kronisk artritt, splenomegali og påfallende leukopeni. Begrepet Feltys syndrom ble introdusert av Hanrahan og Miller i 1932 da de beskrev vellykket terapi med splenektomi.

Sykdomsårsak

Neutropeni kan skyldes autoantistoffer rettet mot granulocytt kolonistimulerende faktor (G-CSF) eller hyposensibilitet hos de myeloide celler overfor G-CSF. Også antistoffer som binder deaminerte histoner og  NETS kan forklare skade på neutrofile celler ved Feltys syndrom.

Epidemiologi

Feltys syndrom opptrer hos omkring 1-3 % av pasientene med RA, oftest etter mange års alvorlig sykdomsforløp. Etter introduksjonen av effektive legemidler mot RA, som metotreksat og biologiske medikamenter er Feltys syndrom blitt sjeldnere.

Affiserer først og fremst pasienter med alvorlig sykdom.

Omtrent 60-70% av pasientene er kvinner, og nær 100 % er seropositiv for serum revmatoide faktorer.

Feltys syndrom er beskrevet uten samtidig artritt hos pasienter med utvikling av artritt år etter påvisning av stor milt og leukopeni, men også hos pasienter med palindrom artritt.

Diagnosen Feltys syndrom krever ikke den komplette triaden (seropositiv RA, splenomegali, neutropeni), men neutropeni (antall neutrofile leukocytter under referanseområdet) kan ikke mangle.

Symptomer

Feltys syndrom gir ingen spesifikke symptomer, men disse pasientene har ofte betydelige systemiske manifestasjoner.

Sykdomsmanifestasjoner

Artritt-sykdommen er destruktiv. Milten kan være kun moderat forstørret (> 12 cm bedømt ved abdominal ultralydundersøkelse), men kan også være av massiv størrelse. Leukopeni varierer fra moderat til alvorlig. Mild (1 – 1,8 x109), moderat (0,5 – 1,0) og alvorlig (< 0,5). Infeksjonsrisiko først når antallet granulocytter faller under 0,2 x 109 /L

Laboratorieprøver

Celletellinger inklusiv differensial-telling av leukocytter, neutrofile under 2000 /mikroliter er å forvente ved Feltys syndrom.

Immunologiske prøver

RF og anti-CCP er nesten alltid tydelig positive. ANA og anti-histoner forekommer. Vevstypen HLA-DR4 er overrepresentert.

Bildediagnostikk

Radiologiske undersøkelser og ultralyd viser usurer og ledd-destruksjoner. Ultralyd eller CT abdomen påviser oftest splenomegali.

Biopsi

Benmargsbiopsi viser oftest myeloid hyperplasi med økt granulocytopoese. Histologisk undersøkelse skal utelukke LGL leukemi.

Differensialdiagnoser

Differensialdiagnoser til Splenomegali / leukopeni ved RA er medikament-indusert leukopeni, malign sykdom, sarkoidose, amyloidose, kronisk infeksiøs prosess og levercirrhose. Også neutropenia with Large Granular Lymphocytosis (LGL)/ pseudo-Felty syndrom har lignende manifestasjoner.

Behandling

Behandlingsmålet er å kontrollere sykdomsaktiviteten i pasientens revmatoide artritt optimalt og å oppnå at de neutrofile leukocyttene stiger til over 2000 /mikroliter dersom residiverende infeksjon er et problem.

 

En velger ofte å behandle med DMARDs, og førstevalg er vanligvis metotreksat. Neutropeni responderer raskt på steroider (initialt 30-40mg/dag).

Blant biologisk behandling foreligger best erfaringer med rituksimab, mens TNF-alfa-blokkere har vist seg mindre effektive.

En prøver å unngå tocilizumab og tofacitinib fordi disse kan utløse leukopeni.

Ev. forsøkes granulocytt – makrofag kolonistimulerende faktor (GM-CSF) eller granulocytt-kolonistimulerende faktor. Dette er glykoproteiner som produseres av T-celler, endotelceller og fibroblaster. Sargamostim (Neupogen) subkutant 4-7 mikrogram per kg i 1-2 uker.

Prognose

Feltys syndrom signaliserer svært alvorlig sykdom med høy mortalitet (25% over 5 år).
Omkring 0,6% av RA-pasientene utvikler T-gamma Lymfoproliferativt Syndrom (LPS) / Large granular lymphocyte proliferation / Pseudo-Feltys syndrom). Disse pasientene har neutropeni, men ikke leukopeni.

Litteratur

Lilleby & Gran. Tidsskr Nor Legeforen 2000

Patel R, Akhondi H, StatPearls, 2020

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book