158 Immunsvikt: ervervet (sekundær) (REV 183) og primær immunsvikt, SCID, COVID, MBL-mangel (REV 056)

Ervervet Immunsvikt

Øyvind Palm

Kjennetegn på immunsvikt

Immunsvikt deles i primær (medfødt, genetisk) og sekundær (ervervet) type.

Kan debutere i alle aldre i form av påfallende hyppige infeksjoner.

Måling av immunglobuliner og supplerende utredning.

 

Læringsmål REV 183, REV 056

Definisjon

Immunsvikt er nedsatt motstandskraft mot infeksjoner. Årsaken til sekundær (ervervet) immunsvikt er ofte immundempende medikamenter som kortikosteroider, særlig doser over 30mg/dag over uker, DMARDS, særlig cyklofosfamid, biologiske legemidler og JAK-hemmere. Også andre sykdommer slik som diabetes og nyresvikt med proteintap, samt høy alder er medvirkende.

Primær immunsvikt er medfødt og skyldes genetiske defekter som påvirker cellene i immunsystemet. Alvorlige former debuterer i tidlig barnealder, mens mildere typer kan bryte ut når som helst i livet. De vanligste formene for primær immunsvikt er antistoffmangel som mangel på subklassene IgG og IgA.

Symptomer på slike opportunistiske infeksjoner kan være vanskelig å gjenkjenne, særlig ved immunsvikt (primær eller sekundær). Risikofaktorer i revmatologisk praksis er ofte behandling med prednisolon 20-30mg/dag over mer enn 4 uker, rituksimab eller cyklofosfamid kombinert med høy alder eller på forhånd svekket immunsystem av andre grunner). Pasientene utvikler ofte gradvis nattesvette, vekttap, tørrhoste og kortpustethet. Lavt IgG (primær hypogammaglomulinemi medfører lave nivåer av både IgG, IgM og IgA) eller CD4+ T-celletall  under 200 celler/mL er hver for seg også risiko.

Profylaktisk mot pneumocystis gis ofte Bactrim (for eksempel 1 tablett daglig). Ved lavt IgG vurderes substitusjonsbehandling. 

Vaksiner ved immunsvikt. Levende vaksiner mot virus eller bakterier (gul feber, vannkopper, herpes zoster) kan gi alvorlig infeksjon hos pasienter med nedsatt immunforsvar og skal derfor vanligvis ikke gis.
Ikke-levende (døde, inaktiverte) kan og bør brukes hos pasienter med nedsatt immunforsvar. Influensa-vaksine og pneumokokk-vaksine er eksempler som kan brukes. Effekten av vaksinene kan imidlertid være mindre enn hos immunfriske.

Ervervet (sekundær) immunsvikt

Ervervet (sekundær) immunsvikt er mye vanligere enn primær immunsvikt (se nedenfor). Ved ervervet immunsvikt hemmes immunsystemet av eksterne faktorer slik at risikoen for infeksjoner øker.

Eksempler på årsaker til ervervet immunsvikt

  • Behandling med kortikosteroider og andre immundempende medikamenter (DMARDs, biologiske legemidler) mot revmatiske sykdommer
  • Blodsykdommer: leukemi, lymfom
  • Cytostatika
  • Infeksjoner, HIV, Epstein Bann (EBV)
  • Kirurgi og traumer
  • Nyresvikt (proteintap)
  • Transplantasjon
  • Spesielle klimaforhold (ekstrem kulde, sterk varme, tynn luft og stråling)
  • Splenektomi
  • Stråling
  • Underernæring, blant annet ved maligne sykdommer
Antisyntetase syndrom hos 56 år gammel kvinne. Rituksimab medførte lav IgG, noe som øker risiko for luftveisinfeksjoner.

Medikamenter og immunsvikt

Basert på molekylstruktur og virkningsmekanismer kan de fleste immundempende medikamenter grupperes til kortikosteroider, kalsineurin-hemmere og cytotoksiske medikamenter. I tillegg kommer JAK-hemmere og de biologiske legemidlene som hemmer spesifikke komponenter i immunsystemet, slik som kinaser, cytokiner og enkelte lymfocytt subpopulasjoner. Rituksimab (biologisk behandling)  medfører ofte lavt IgG og økt infeksjonsrisiko.

Kortikosteroider svekker immunsystemet ved å redusere produksjonen av cytokinene IL-1, IL-6, and TNF-α, samt svekke leukocytt-kjemotaksi, celle adhesjon, fagocytose og lymfocyttene antall (lymfopeni) og funksjon.

Bivirkninger av disse medikamentene er en tendens til å svekke cellulær immunrespons slik at pasientene lettere får akutte, kroniske eller residiverende infeksjoner. I revmatologi er særlig pneumocystis jeroveci infeksjon med livstruende pneumoni fryktet, men også andre soppinfeksjoner som candidose, virus (herpes zoster og andre) og bakterielle infeksjoner kan medføre alvorlig komplikasjon. Illustrasjon: Cherin P, J Med case Rep, 2017. CC BY 4.0

Diabetes og immunsvikt

Ved diabetes foreligger redusert fagocytose og kjemotaksi in vitro, samt redusert T-celle funksjon ved høyt blodsukker.

Redusert glukose-metabolisme og blodsirkulasjon sammen med denervasjon bidrar til økt infeksjonsforekomst, oftest i form av hud-infeksjoner, bakterielle og mykotiske luftveisinfeksjoner og systemiske virale infeksjoner. Daod AK, 2008.

Infeksjoner

Cytomegalo-virus (CMV), influensa og mesling-virus kan indusere lymfopeni og redusert T-celle aktivitet, men dette er forbigående og oftest mindre alvorlig enn ved HIV-infeksjon og påfølgende AIDS.

HIV

Uten virus-behandling vil HIV-infeksjon nesten alltid (enkelte unntak finnes) progrediere til et avansert stadium i form av AIDS. Typisk er da markert lymfopeni og mottakelighet for opportunistiske infeksjoner.

HIV-infeksjonen begynner ved at HIV gp120 protein binder seg til CD4 molekylet og kjemokin-reseptor CCR5 på målcellene. De infiserte cellene migrerer til lymfeknuter der virusreplikasjon foregår og de nærliggende CD4+ T-cellene infiseres. HIV medfører lymfopeni ved at viruset induserer apoptose, og det har en cytotoksisk effekt (Shen L, 2008).

Når HIV supprimerer de perifere CD4+ T-cellene til under 200 celler/mL, kan pasientene utvikle en rekke infeksjoner (pneumocystis jiroveci pneumoni, toksoplasmose med flere) som defineres som AIDS.

Høy Alder

Forsinket hypersensitivitetsreaksjon (Type IV) og lav lymfocytt proliferasjon ved bakterie-infeksjoner tyder på svekket immunsystem i høy alder. Tilsvarende, blir B-celle repertoaret redusert, og en ser redusert respons på vaksiner. I tillegg til økt nedbrytning av hud- og mukosa-barrierer, påvirket metabolske og endokrinologiske prosesser redusert sår-tilhelning (Gomez CR, 2008).

Litteratur

Folkehelseinstituttet/smitteveileder

Chinen, J, 2010

Primær immunsvikt

Hyppige mer eller mindre alvorlige infeksjoner fra barnealder kan skyldes primær immunsvikt. Det finnes mange type, noen alvorlige, andre av mindre betydning. Feber kan feiltolkes som revmatisk inflammasjon (systemisk JIA, Stills sykdom) og autoinflammatoriske sykdommer, men årsaken er infeksjoner. I noen tilfeller foreligger en kombinasjon mellom primær immunsvikt og autoimmune sykdommer.

Forekomst: Lette former med MBL-mangel 1:20, IgA-mangel 1:600. Moderate former med IgG-mangel 1:20 000. Alvorlige former Severe combined immunodeficiency (SCID) 1: 1 000 000.

Klassifikasjon av immunsviktsykdommer

B-celler mangler

  • Primære: Brutons agammaglobulinemi. Selektiv IgA, IgM eller IgG mangler
  • Sekundære: Medikamentinduserte, proteintap, malignitet

T-celler mangler

  • Primære: Medfødt thymus aplasi
  • Sekundære: Infeksjoner, autoimmune sykdommer, malignitet, lever- eller nyresvikt, bruk av immunsuppressiva

Kombinerte B- og T-celle mangler

  • SCID (Severe combined immunodeficiency) består av en rekke sykdommer
  • Nezelofs syndrom (lymfadenopati, hepatosplenomegali og hemolytisk anemi)
  • Wiskott Aldrich syndrom (eksem, trombocytopeni og residiverende infeksjoner)

Common Variable Immunodeficiency Syndrome (CVID)

Omfatter en heterogen gruppe som alle har hypo-gammaglobulinemi av minst en klasse (IgG, IgM). Over 20 % diagnostiseres etter 20 års alderen. Menn og kvinner affiseres likt. Prevalensen i Norge er  1/20-30 000. 15-20 % av pasientene har familiære tilfeller.

Klinikken preges som oftest av infeksjoner, særlig i luftveiene. Bakterielle infeksjoner dominerer over virale. Det kliniske bildet kan også likne RA. Pasienten kan debutere med autoimmune fenomener som idiopatisk trombocytopenisk purpura og hemolytisk anemi. Særlig fryktet er destruktive infeksiøse artritter forårsaket av uroplasma urolytikum og mykobakterier. Det er en viss overhyppighet av maligne sykdommer, særlig non-Hodgkins lymfom. Noen har kronisk granulomatøs inflammasjon som kan ramme hud, benmarg, lymfeknuter og lunger. Behandlingen er å gi gammaglobulin (Oktagam/KIOVIG med flere) ved IgG-mangel, men ikke ved IgA eller IgM mangel. Pasienter med anti-IgA kan få anafylaksi. Oktagam doseres med 0,2-0,6 g/kg.

Utredning 

Først utredes om immunsvikt foreligger. Immunelektroforese (IgG, IgA, IgM), serum-elektroforese og albumin, HIV/Hepatitt/CMV/EBV, serum cortisol, perifert blodutstryk, hvite blodlegemer, serum albumin, kreatinin, urin-protein, fastende blodsukker, ev. cancerscreening, u.s. av Gl-tractus. CT thoraks og abdomen, benmargsbiopsi med flowcytometri (myelodysplastiske syndrom, granulomer, spesifikke syndromer). Andre vevsprøver ved behov (lymfeknuter, hud  eller slimhinne). Dersom immunsvikt er sannsynlig gjøres målrettet utredning for så langt som mulig å avdekke immundefekten  (T-cellesvikt, B-cellesvikt, fagocyttsvikt, komplement-defekter), genotyping. Imidlertid kan ikke alle typer primær immunsvikt påvises.

Mannose bindende lektin (MBL) -mangel (ICD-10 D84.8)

DefinisjonMBL er en komplementfaktor og en del av det innate (medfødte immunsystemet). Noen personer har genetisk  lave MBL verdier i blodet, noe som øker risiko for alvorligere forløp av infeksjoner, særlig meningokokk-sykdom. MBL-mangel øker også tromboemboli risiko.

Forekomst. Ca. 5% av befolkningen har MBL-mangel

Klinisk betydning. MBL-mangel forårsaker ikke sykdom i seg selv, men kan øke alvorlighetsgrad av infeksjoner. Også forløpet av autoimmune sykdommer (bindevevssykdommer og vaskulitt) kan påvirkes.

Behandling. Ingen spesifikk behandling. Forebyggende tiltak mot infeksjon (vaksiner, sårstell, antibiotika) er aktuelt. Substitusjon med immunglobuliner ved lave IgG-verdier i blodet.

Litteratur: K Takahashi, 2011

Behandling av immunsvikt

Behandlingsindikasjon er forebygging av hyppige og alvorlige infeksjoner. Dette kan være luftveisinfeksjoner som må antibiotika-behandles mer enn fire ganger i året over minst to år (blant voksne). Alvorlige lungeforandringer (ILD, bronkiektasier) forsterker indikasjonen. Pasienten bør føre infeksjonsdagbok både før og under behandling. Før behandlingsstart er det aktuelt å teste HBsAg og PCR for HIV og hepatitt C og måle IgA og IgG inklusiv subgrupper.

Substitusjonsbehandling er vanligvis med immunglobulin subkutant eller intravenøst. En tilstreber normalisering av IgG-nivået til 6-10 g/L. Intravenøst (IVIG) 0,2-0,4 g/kg hver 3-4 uke brukes som substitusjon og har immunosuppressiv effekt. Subkutant immunglubulin 0,05-0,1 g/kg kan gis hver uke (ev fordelt på 2-3 doser) som substitusjon.

Primær immunsvikt kan i alvorlige tilfeller behandles med benmargstransplantasjon. Genterapi er mulig i noen tilfeller.

Litteratur

Frøland SS, 2006

Bonilla FA, 2016

Helsebiblioteket/norsk immunsviktforening (Immunglobulin-behandling, 2021)

Senter for sjeldne diagnoser (primær immunsvikt)

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book