52 Eosinofil Fasciitt (Shulmans syndrom)

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Kjennetegn på eosinofil fasciitt

Lokalisert stram, varm, erythematøs hud, oftest bilateralt på underarmer og/eller legger.

Fortykket hud med inndragninger.

Blodprøve med forhøyet eosinofile leukocytter.

MR viser fortykket muskelfascie.

Diagnosen sikres ved (dyp) biopsi av muskelfascie.

Læringsmål: Ikke definert

ICD-10 M35.4

Eosinofil fasciitt hos en 52 år gammel mann. Uvanlig nok forelå parasitt-infeksjon 3 uker i forkant.

Definisjon

Eosinofil fasciitt er en sjelden fibroserende sykdom med diffus inflammasjon i muskelfascier (fasciitt), eosinofili i blodprøver. Senkningsreaksjonen (SR) oftest forhøyet. Antinukleære antistoff (ANA) er fraværende. Sykdommen er ikke assosiert med Raynauds fenomen eller øsofagus-affeksjon. Neglesengsmikroskopi / kapillaroskopi viser normale forhold. Illustrasjon: Oliveira M, Patinha F, Marinho A – Reumatologia (2016). CC BY -NC-SA 4.0

Historie

Lawrence Shulman (1919- 2009), Baltimore, beskrev syndromet i 1974 (Shulman LE, 1974).

Patogenese

Initialt er de dype fasciene ødematøse og infiltrert av lymfocytter (plasmaceller og eosinofile). Senere avleires kollagen i huden som blir fortykket og sklerotisk. Deponering av immunglobuliner, evt. komplement, kan av og til påvises. Eosinofil fasciitt er i noen tilfeller assosiert med malign sykdom og kan opptre som et paramalignt fenomen (Haddad H, 2013).

Epidemiologi

Voksne kvinner affiseres 1,3-2,1 vanligere enn menn. Gjennomsnittsalder ved debut er 47–57 år (Wright NA, 2016). Sykdommen forekommer også blant barn (Grisanti MW, 1989). Ved debut før 7 års alder, øker risikoen for utvikling av persisterende kutan fibrose (Farrington ML, 1993).

Symptomer

Sykdommen har ofte en akutt start, gjerne etter fysisk aktivitet. Nattesvette og feber kan forekomme. Artritt ses hos opptil 40 % og muskelsmerter er vanlig. Indre organer angripes ikke. Initialt merkes hevelse og stivhet, evt. erythem over en eller flere muskler eller sener i armer eller ben. Perifere ødemer i underekstremiteter.

Forandringene i huden er symmetriske hos 95%, varme og blir etter hvert indurerte. De kan beskrives som pseudocellulitt eller peau d’orange (appelsinhud). Ekstremitetene oftest affisert (88 %).

“Groove sign” er en lineær fordypning som følger veners forløp, særlig synlig når affisert ekstremitet eleveres. Årsaken er retraksjon av huden ved fibrose i underliggende muskelfascie (Fruchter R, 2017).

Kontrakturer i ledd utvikles hos ca. 50% (Wright NA, 2016).

Smerte kan utløses ved kontraksjon av affisert muskelgruppe. Symmetrisk affeksjon hos 95 %. Charcots deformiteter i ledd er beskrevet.

Illustrasjon: Sasaki K, Popat U, Jain P, Kadia T, Patel K, Patel K, Jain N, Takahashi K, Young K, Miranda RN, Oo TH, Lu H, Pemmaraju N – Clinical case reports (2016). CC BY-NC-ND 4.0

Eosinofil fasciitt hos 51 år gammel mann. Histologi (a+d), subkutane inndragninger/ peau d’orange (b). Groove sign (c). I dette tilfelle forelå samtidig aplastisk anemi–paroksysmal nocturnal hemoglobinuri syndrom (AA‐PNH).

Laboratorieprøver

Eosinofili i blodet (før behandlingsstart) ses hos opp til over 80%. Senkningsreaksjonen (SR) og CRP er oftest noe forhøyet. Polyklonal hyper-gammaglobulinemi ses hos ca. en av tre, sjeldnere monoklonal manifestasjon. Antinukleære antistoff (ANA) er fraværende. Kreatin kinase (CK) er ikke vesentlig forhøyet.

Bildediagnostikk

MR-undersøkelse av affisert område forventes å vise tegn til fasciitt med ødem i muskelfascier (Moulton SJ, 2005). Vær oppmerksom på at også myositt i aktiv fase kan medføre inflammasjons-tegn i fascien.

Biopsi

19 år gammel kvinne med Eosinofil fasciitt med eosinofile lymfocytter i fettvev og subkutant vev. Debut med store ødemer i begge underekstremiteter.

Biopsi viser fasciitt med eosinofili, lymfocytter og plasmaceller ev. vaskulitt i fasciens små kar. Deponering av immunglobuliner kan av og til påvises (Hironobu I, 2019).

Illustrasjon: Lee HS, Chang SJ, Kang MS, Yoon CS, Kim KW, Sohn MH, Kim KE – Allergy, asthma & immunology research (2013). CC BY-NC 3.0

Diagnostiske kriterier (Foreslåtte)

1. Major-kriterier
(a) Symmetrisk eller asymmetrisk, diffus (på ekstremiteter, truncus og abdomen) eller lokalisert (på ekstremiteter), hevelse, indurasjon og fortykkelse i huden og subcutant vev
(b) Åpen biopsi av klinisk affisert hud som viser fortykkelse i muskelfascie  med økt konsentrasjon av lymfocytter og makrofager med eller uten eosinofile.
2. Minor-kriterier
(a) Perifer eosinofili > 0.5 × 109/L
(b) Serum hyper-gammaglobulinemi > 1.5 g/L
(c) Muskel svakhet og/eller økt aldolase i serum
(d) “Groove sign” og/eller peau d’orange -tegn i huden
(e) T2-vektet MR-undersøkelse med økt signal i muskel-fascier
3. Eksklusjonskriterier
(a) Diagnostisert systemisk sklerose

Pinal-Fernandez I, 2014

Differensialdiagnoser

Systemisk sklerose (a), eosinofil fasciitt (b).

Borrelia. Kronisk borreliose med atrofisk dermatitt kan i blant ligne, men  er ensidig.

Eosinofili-Myalgi syndrom. Eosinofil fasciitt må ikke forveksles med Eosinofili-Myalgi syndrom som skyldes inntak av tryptofan.

Fasciitt-pannikulitt syndrom. Erythem, ødem, indurasjon i ekstremiteter, artritt, myalgi, feber. Tidligere oppfattet å være en subgruppe av eosinofil fasciitt, men eosinofili mangler ofte, og tilstanden er hyppigere assosiert med malignitet (Nishikubo M, 2021). Histologisk ses infiltrasjon av inflammatoriske celler i subkutane septa og muskelfascier forenelig med septal og lobulær pannikulitt. Ødemet kan feiltolkes som dyp venetrombose (Morales M, 2006).

Graft versus Host syndrom (avstøtnings-reaksjon). Oftest relatert til transplantasjon.

Hypereosinofilt Syndrom mangler affeksjon av bevegelsesapparatet.

Myositt. Fasciitt ses også ved myositt, særlig i tidlig sykdomsfase. Eosinofil fasciitt kan koeksistere med polycytemia vera.

Morfea. Eosinofil fasciitt kan forveksles også med morfea som er en sklerodermi-lignende hudsykdom med stort klinisk spekter. Noen oppfatter eosinofil fasciitt som en ekstrem form for morfea (Mertens JS, 2017).

Nefrogen systemisk fibrose. Etter MR-kontrast ved nyresvikt

Sklerødem Buschke. Vanligst ved diabetes. Overkropp oftest affisert

Systemisk sklerose. Viktigste differensialdiagnose er systemisk sklerose (vennligst se tabellen nedenfor).

Illustrasjon: Ghosh S, Jain VK – Indian journal of dermatology (2013). CC BY-NC-SA 3.0

Forskjell på eosinofil fasciitt og systemisk sklerose (Daniel R. Mazori1, 2017)

Esosinofil fasciitt Systemisk sklerose
Anamnese
Raynauds fenomen Typisk fraværende Forekommer hos nesten alle
-Ekstra-kutane manifestasjon Ledd-kontrakturer (>50%), benigne eller maligne hematologiske tilstander Mulig kardiopulmonale, renale og gastrointestinale. Ledd-kontrakturer forekommer
Klinisk undersøkelse
-Fortykket hud på ekstremiteter bilateralt Foreligger Foreligger
-Pseudo-cellulitt- eller peau
d’orange-tegn
Karakteristisk Fraværende
-“Groove sign” Karakteristisk Fraværende
-Samtidig plakk-morfea Påvist hos 29-41% Fraværende
Kapillaroskopi patologisk Fraværende Forekommer hos nesten alle
-Digitale sår/ulcerasjoner Fraværende Kan forekomme
Laboratorieprøver
-Perifer eosinofili Ses hos 58-85% Fraværende
-Hypergammaglobulinemi Ses hos 35-46% Fraværende
-Monoklonal gammopati Ses hos 16% Fraværende
-Antinukleære antistoff (ANA) Typisk negativ Positiv
Histopatologi Muskelfascier alltid, hud og subkutant kan forekomme Dermis og subkutant fett
Behandling
-Systemiske kortikosteroider Første linje terapi Skal unngås, eller doser <15 mg/d om nødvendig (øker risk for renal krise)

Behandling

De fleste responderer på tidlig behandling, mens behandlingsstart senere enn 6 måneder øker risikoen for dårligere effekt (Lebeaux D, 2012).

Kortikosteroider. Mange har behov for perorale kortikosteroider (yngre pasienter har ofte dårlig respons). Initial dosering 40-60mg/d er foreslått (Lakhanpal S, 1988), men lavere doser benyttes også.

DMARDS. De fleste vil ha behov for kombinasjon med steroidsparende medikasjon (DMARDs). Vanligste kombinasjon er med metotreksat som kan øke remisjonsraten fra 30 til 64%. Andre DMARDs har mindre forventet effekt (Wright NA, 2016). Alternativer er mykofenolat, ciclosporin, dapson og azathioprin (Imurel).

Biologiske legemidler. Effekt av biologisk behandling, som utprøvende medikasjon, med TNF-hemmer, rituksimab og tocilizumab er rapportert  i enkelte tilfeller.

Prognose

Spontan remisjon rapportert. 85% utvikler kontrakturer. Eosinofil fasciitt er i noen tilfeller assosiert med malign blodsykdom, sjeldnere annen malignitet som påvirker prognosen.

Litteratur

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book