222 Eldre pasienter. Alder. Geriatriske (REV 079)

Øyvind Palm

Læringsmål REV 079

Eldre pasienter med inflammatorisk revmatisk sykdom (REV 079)

Definisjon

Definisjonen på eldre mennesker varier, men er ofte personer over 65 år. Noen definerer personer 60-74 år som «yngre gamle», 75-85 år som «gamle» og over 85 år som «eldst».

Imidlertid er definisjonen på eldre avhengig av hvilken befolkning man vurderer, hvorav forventet levealder er av betydning. I deler av Afrika har FN betegnet personer over 55 år som eldre.

Epidemiologi

I den generelle befolkningen har 2-3% en inflammatorisk revmatisk sykdom, men fordelingen mellom aldersgruppene er ikke lik. Ved debut av revmatoid artritt (RA) er nesten 1/3 over 60 år. Polymyalgia revmatika og temporalis arteritt er sjelden før 60 års alder. Også insidensen av ANCA-vaskulitter øker med alderen, mer for mikroskopisk polyangiitt (MPA) enn for granulomatose med polyangitt (GPA) / Wegeners. Artrose er vanligste revmatiske sykdom blant personer over 60 år.

Skrøpelighet

Skrøpelighet tilsvarer på engelsk “fraility” og har betydning både i kliniske og forskningsmessige vurderinger blant pasienter over 65 års alder. Skrøpelighet er en for for fysisk funksjonssvikt som til dels også omfatter multimorbiditet, medikamentbruk, tap av muskelmasse (sarkopeni), vekttap, ernæringsstatus, enkelte blodprøver og emosjonelt og kognitivt nivå. Skrøpelighet kan måles. Rockwood og Mitnitskis indeks er mye brukt (Mitniski AB, 2001). Det er kjent at skrøpelige pasienter har høyere risiko for uheldige hendelser. Likevel må en ta høyde for at skrøpelighet hos noen kan kan være temporær, mens andre progredierer. Skrøpelighet er uansett en faktor å ta med i persontilpasset legemiddel behandling (Dejgaard MS, 2021)

Komorbiditet

Kompliserende faktorer blant eldre er økt risiko for kardiovaskulær sykdom, adipositas, diabetes, nyresvikt, kreft og infeksjoner. Komorbiditet medfører polyfarmasi som også kan interferere med anti-revmatisk behandling. Også aldersfysiologiske endringer vil påvirke behandlingens respons på immunsystemet og farmakokinetikken. Persontilpasset behandling er derfor spesielt aktuelt blant endre pasienter.

Mangel på studier

Paradoksalt utelukkes ofte eldre fra utprøvinger av nye, potente medikamenter. Det er dermed lite tilgjengelig litteratur som spesifikt omhandler håndtering av eldre med inflammatoriske revmatisk sykdom. Ofte ekstrapoleres erfaringer fra yngre pasienter til eldre pasienter.

Revmatoid artritt (RA) og andre artritt-sykdommer

Til forskjell fra yngre, er dominansen av kvinner med RA mindre blant eldre som får RA. Typisk er også at RA debuterer med bråere og med distinkte symptomer. Muskulære smerter og stivhet er vanlig og kan gjøre differensiering fra PMR vanskelig ved sykdomsdebut. En ser oftere affeksjon av store, proksimale ledd, slik at RA hos eldre kan forveksles med krystallartitt som urinsyregikt eller pyrofosfat arteritt.

Behandlingsmessig viser studier at eldre med RA responderer like godt eller bedre på behandling med DMARDs (metotreksat) og glukokortikoider som yngre pasienter. Prednisolon og andre glukokortikoider anbefales imidlertid raskt redusert på grunn av økt bivirkningsrisiko.

Responsen på biologisk behandling med TNF-hemmere og JAK-hemmere er generelt god ved RA og neppe forskjellig fra responsen hos yngre, selv om målbar effekt kan være litt mindre for TNF-hemmere. Både for Bekhterevs og psoriasisartritt synes behandlingsresponsen på TNF-hemmere å være som for yngre pasienter.

ANCA-vaskulitt

Pasienter som får ANCA-vaskulitt (GPA, MPA, EGPA) i en alder av 75 år eller eldre har nesten fire ganger høyere dødelighet enn yngre pasienter. Imidlertid er overlevelsen bedre når kraftig immundempende behandling gis etter anbefalinger utarbeidet for yngre pasienter sammenlignet med mindre eller ingen behandling (Weiner M, Clin J Am Soc Nephrol, 2015). Risikoen for varige organskader og re-innleggelse på sykehus er også lavere dersom potent induksjonsbehandling er gitt til eldre pasienter. Høye doser kortikosteroider øker imidlertid forekomsten av dødelige infeksjoner, osteoporose og diabetes ( Weiner M JRheum, 2019 ).

Anti-revmatiske Legemidler

Nedsatt nyrefunksjon, kardiovaskulær sykdom, kreft og osteoporose tilsier grundig individuell vurdering før anti-revmatiske legemidler påbegynnes. Risiko for alvorlige infeksjoner er to-tre ganger vanligere blant personer over 65 års alder og må tas hensyn til.

NSAIDs hos eldre er assosiert med interaksjoner med andre medikamenter, nyresvikt, kardiovaskulær sykdom og gastrointestinale blødninger. Om nødvendig brukes lavest mulig doser av legemiddel med kort halveringstid, for eksempel ibuprofen. Unngå kombinasjon med glukokortikoider og forsiktighet ved samtidig antikoagulasjon. Vurder om paracetamol er et bedre alternativ til NSAIDs.

Glukokortikoider, som Prednisolon 5mg eller mer daglig øker infeksjonsrisiko signifikant og økt risiko er funnet å vedvare opp til to år etter seponering. I kombinasjon med biologiske legemidler øker infeksjonsfaren, også ved lavere prednisolon-doser. Glukokortikoider reduserer muskelstyrke (sarkopeni). Økt risiko for fall og samtidig osteoporose er en uheldig kombinasjon og medfører hyppigere hoftefrakturer. Tilstrebe lavest mulig dose og kortest mulig behandling.

DMARDs som metotreksat kan forårsake komplikasjoner som infeksjoner, leversvikt, benmargsdepresjon og pneumonitt. Nyresvikt og lavt albumin i serum øker risikoen for alvorlig bivirkning. Det er derfor ofte nødvendig med en redusert metotreksat-dose blant eldre pasienter.

Ved biologisk behandling med TNF-hemmere den økte infeksjonsrisikoen og komorbiditeter en bekymring hos eldre. Spesielt er det funnet økt forekomst av tuberkulose og da ekstrapulmonalt i perikard, gastrointestinalt, skjelett og lymfeknuter. Tilleggsbehandling med Prednisolon over 5mg /dag økte risikoen. Også herpes zoster har økt forekomst under immunsuppresjon, men er ganske lik under biologisk behandling og andre sykdomsdempende legemidler med unntak av JAK-hemmere som oftest utløser zoster. ACR anbefaler derfor vaksine for RA-pasienter før slik behandling.

Hjertesvikt med behov for sykehusinnleggelser er hyppigere blant eldre som behandles med TNF-hemmere enn dem som bare får metotreksat.

Rituksimab synes å være beheftet med oftere alvorlige bivirkninger og infeksjoner blant pasienter over 65 år

Retningslinjer

Til tross for behovet, mangler internasjonale, spesifikke, publiserte retningslinjer for håndtering av eldre med inflammatorisk revmatisk sykdom.

Konklusjon

Erfaring og tilgjengelig litteratur tilsier forsiktighet med glukokortikoider hos eldre for å redusere infeksjoner, osteoporose, brudd, vektøkning, hypertensjon, magesår og binyrebarksuppresjon. Ved artritt, polymyalgia revmatika og vaskulitt er prednisolon ofte fordelaktig, men lavest mulig dose er viktig. Ved behov bør DMARD eller biologisk legemidler erstatte kortikosteroider og NSAIDs ved RA eller spondyloartritter i høy alder. ANCA vaskulitt som debuterer blant eldre bør i utgangspunktet behandles etter gjeldene retningslinjer selv om disse er basert på erfaring fra yngre pasienter. Uansett er det et klokt valg å vurdere eldre ekstra nøye for komorbiditet og interaksjoner ved polyfarmasi både ved medikamentstart og i oppfølgingen.

Litteratur

Lahaye C, 2018

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book