143 Ehlers-Danlos Syndrom (EDS). Hypermobilitet (REV 063-REV 76)

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Kjennetegn på Ehlers-Danlos syndrom

Klinisk diagnose basert på økt leddbevegelighet, økt elastisitet av hud, spontane ekkymoser / hematomer, dystrofiske arr, mitralklaff-prolaps og kronisk leddmuskelsmerte.

Systematisk undersøkelse etter fastlagte kriterier

REV 063 Revmatologen skal beherske diagnostisering av ikke-inflammatoriske ledd-, muskel- og skjelettsymptomer, og selvstendig kunne gi innledende behandling.

ICD-10: Q79.6

Definisjon

Ehlers-Danlos syndrom. Påfallende hematomer på bena.

Ehlers-Danlos Syndrom (EDS) er en gruppe meget sjelden genetisk betingede syndromer som medfører økt bevegelighet i bindevev med hypermobilitet, sprekkdannelse/striea i huden og fragile blodårer. På engelsk brukes også betegnelsen dermatopraxis. Det finnes pr. 2018 i alt 13 ulike typer (hovedtypene er referert nedenfor). Diagnosen er hovedsakelig klinisk, men for differensiering av subtyper er genetisk testing nødvendig. EDS utredes og følges vanligvis innen fagfeltet fysikalsk medisin. Illustrasjon til høyre: Germain DP – Orphanet journal of rare diseases (2007). CC BY-2.0.

Sykdomsårsak

EDS er forårsaket av defekter i bindevevets enzymer av genetisk årsak (gen-defekter). De fleste nedarves autosomalt dominant, men opp til 50% skyldes mutasjoner (Malfait F, 2010).

Epidemiologi

Insidensen ved Ehlers-Danlos syndrom (alle subtyper) er mellom en blant 2500 – 5000 i den generelle befolkningen. Hypermobil type og klassisk type er vanligst med insidens på hhv 1/10.000-1/15.000 og 1/10.000 og 1/20.000 (Miklovic T, 2021).

Symptomer

Hypermobilitet. Tommel legges mot underarm.

EDS karakteriseres av økt leddbevegelighet/hypermobilitet, økt vevsskjørhet med striea, økt elastisitet av hud, spontane ekkymoser, dystrofiske arr og mitralklaff-prolaps. Noen har kronisk ledd– og muskelsmerter. Hypermobile ledd kan medføre luksasjoner, disslokalisasjoner, utvikling av tidlig artrose og kronisk smerte (Malfait F, 2010). Illustrasjon: Cattalini M, Khubchandani R, Cimaz R – Pediatric rheumatology online journal (2015). CC BY.4.0.

I henhold til klassifikasjon fra 2017 finnes 13 ulike typer EDS som alle har sine særtrekk (Malfait F, 2017).  Blant de mest aktuelle subgruppene er:

  1. EDS  klassisk type. Hud-forandringer med økt elastisitet og striea. Dårlig sår-tilhelning. Økt leddbevegelighet med tendens til medfødt hofteledds-luksasjon. Muterte gener omfatter COL5A1 og/eller COL1A1, som koder for Type V og Type I kollagen.
  2. EDS klassisk-lignende type. Økt leddbevegelighet i både store og små ledd dominerer. Luksasjoner. Normal sår-tilhelning, men huden kan være myk, glatt og noe økt elastisk. Tendens til hematomer. Mange har kroniske smerter. Vanligste type. Autosomal recessiv arv med mutasjon i TNXB genet som koder for tanascin XB.
  3. EDS kardial-hjerteklaff type. Elastisk hud med arrdannelser/striae, hematomer, hypermobile ledd og progressiv hjerte / hjerteklaffemanifestasjoner. Genetisk ses mutasjoner i COL1A2 og/eller NMD gener som koder for Type I kollagen.
  4. EDS vaskulær form. En alvorlig type som kan medføre arterie-rupturer/aneurismer/disseksjon. Skyldes arvelig mutasjoner i COL3A1 og/eller COL1A1 gener som koder for Type III og Type I kollagen. Tidlige varicer. Hematomer. Tynn og gjennomsiktig hud.
  5. Hypermobil type. Denne typen diagnostiseres klinisk etter kriterier. Det er en arvelighet, men gen-assosiasjonene er ikke kjent.

Øvrige typer: 6. Arthrochalaksi type (kongenital hoftedislokasjon og hypermobilitet), 7. Dermatopraksis (ekstrem sårbar hud, skjelettdeformiteter i ansikt og korte fingre), 8. Kyfoskoliotisk type (skoliose, hyperelastisk hud og ledd), 9. Fragil cornea syndrom (Skade på øyne, hørsel og hypermobilitet), 10. Spondyloplastisk type (Muskelhypotoni, kortvoksthet), 11. Muskelkontraktur type (multiple kontrakturer, hypermobile ledd), 12. Myopatisk type (Kongenital muskelsvakhet, kontrakturer og hypermobilitet), 13. Periodontt type (periodontitt i barnealder, pre-tibiale plakk, hypermobile ledd) (Islam M, 2021).

Diagnostiske kriterier for klassisk Ehlers-Danlos syndrom. Ett major- og ett minor kriterium + familieanamnese  (Islam M, 2021).
Major kriterier
  • Overstrekkbar hud (ved klinisk undersøkelse)
  • Atrofiske arr
  • Hypermobile ledd (testet ved Beighton score, se nedenfor)
  • Nær slekt med Ehlers-Danlos
Minor kriterier
  • Fløyelsaktig, myk hud
  • Molluskoide pseudotumorer / papler
  • Subkutane noduli
  • Komplikasjoner til hypermobile ledd/ luksasjoner
  • Tegn på fragil og overstrekkbar hud
  • Hematomer som oppstår spontant
  • Muskel-hypotoni
  • Komplikasjoner etter kirurgi

Hypermobilitet

ICD-10: M35.7

Hypermobilitet kan være begrenset til enkelte ledd-områder eller mer generalisert. Også graden av overbevegelighet varierer. En studie viste en viss grad av overbevegelighet hos hele 17,6-21,2% i europeiske befolkninger ved bruk av Beighton-skår (se nedenfor) (Mulvey MR, 2013). Et mindretall med hypermobilitet rapporterer smerter i ledd og muskler. Hypermobile ledd fører ofte til gjentatte luksasjoner og dislokasjoner som igjen disponerer for tidlig artrose og kronisk smerte.

Hypermobilitet i ledd vurdert ved Beighton score, som innebærer fem tester:

1. Passiv dorsalfleksjon av fingre over 90°

2. Passiv retro-posisjonering av tommel til den er i kontakt med underarmen

3. Hyperekstensjon i albuen over  10°

4. Hyperekstensjon av kne over 10°

5. Fremover fleksjon av overkropp med strake knær slik at håndflatene berører gulvet.

Bilateral affeksjon gir score = 2, uten om pkt. 5 (score=1). Maksimalt score= 9.

Litteratur: Beighton P, 1973

Diagnostiske kriterier for hypermobilitetssyndrom (Brighton 1998) for EDS (Grahame R, Bird HA, Child A 2000)
Major kriterier Minor kriterier
Beighton score ≥4/9 Beighton score 1–3/9
Artralgi >3 måneder i >4 ledd Artralgi in 1–3 ledd
Anamnese på ledd-luksasjoner
>3 bløtdels lesjoner
Marfanoid Habitus
Hud- striae, overstrekkbar, tynn hud, unormale arr
Øye-symptomer: senkede øyelokk, myopi, anti-mongoloid falte. Varikøse vener, bekken prolaps eller abdominale hernier

For diagnosen EDS behøves begge major kriterier eller ett major og minst to minor eller fire minor eller to minor kombinert med familie-anamnese på EDS type II.

Årsaker til hypermobilitet

  • Arvelige bindevevssykdommer (Marfans syndromEhlers-Danlos syndrom, Osteogenesis imperfecta).
  • Williams syndrom (delesjonsdefekter på kromosom 7, vekstretardasjon, sosiale individer, mild til moderat mental retardasjon, kognitive defekter, evt. hyperkalsemi, aortastenose).
  • Sticklers syndrom (hereditær artro-oftalmopati: Stickler 1965. Tidlig debut av artrose, myopati med senere, netthinneavløsning, irregulære epifyser og breddeforøkede metafyser, evt. døvhet Litteratur: Klingenberg C, 2001). 
  • Kromosomforstyrrelser (Downs syndrom, Killian-Tescler-Nicola syndrom. Palister mosaic syndrom: skyldes tetrosomi av kromosom 12, lokalisert alopeci, pigmentforandringer, mental retardasjon, brede hender og føtter med korte fingre og tær, kongenitt hofteleddsluksasjon.
  • Andre genetisk betingede årsaker.
  • Myotonica congenita.
  • Metabolske tilstander (Homocysteinuri, Hyperlysinemi).
  • Ortopediske tilstander (Tilbakevendende luksasjon av skulder/patella).
  • Ervervede tilstander (Polio, Tabes dorsalis, Febris Rheumatica).
  • Idiopatisk.

Differensialdiagnoser ved EDS eller hypermobilitet  (Islam M, 2021).

Diagnoser Likheter med EDS Forskjeller fra EDS
Hypermobilitet syndromer •Ledd er hypermobile
Artralgi
•Ingen atrofiske arr
•Ingen over-elastisk hud
Marfan Syndrom •Linse luksasjon
•hypermobile ledd
Aorta dilatasjon med økt risiko for ruptur
•Mitralklaff prolaps
•Unormalt lange ekstremiteter
•Brystben deformiteter
•Involverer FBN1 gene
Loeys-Dietz Syndrom Aortaaneurismer med risiko for disseksjon
•Lett hematomer
•Fløyel-mykt hud
•Vide, atrofiske arr
•Uterus-ruptur
•Hypertelorisme
•Ganespalte
•Uvula bifida
•Klumpfot
•Ductus arteriosus persisterer
•Tidlig død (gjennomsnitt ved 26 års alder)
•Invorlverer TGFBR1 og TGFBR2 gener
Cutis Laxa Syndrom •Overstrekkbar hud •Ikke fragil hud
•Normal tilhelning i huden
•Involverer ELN, FBLN4, FBLN5, ATP6V0A2, PYCR1 gener
Autosomal Dominant Polycystisk nyresykdom •Interkraniale aneurismer
•Mitralklaff-prolaps
Dilatasjon/disseksjon av aortaroten
•Nyrene er forstørret og cystiske
•Cyster i lever, pankreas, araknoidea og seminale vesikler
•Involverer PKD1 og PKD2 gener
Osteogenesis Imperfecta Type 1 •Hypermobile ledd
•Blå sklera, senso-nervral døvhet, økte skallesuturer, tann-manifestasjoner
•Involverer COLIA1 og COLIA2 gener
Fibromyalgi, Depresjon og kronisk utmattelses syndrom / CFS •Kronisk smerte
•Psykososiale aspekter
•Ingen fysiske tegn til EDS
Andre sykdommer
•Menkes Syndrom
•Familiær aorta aneurisme
•Pseudoxanthoma elasticum

Behandling

Tverrfaglig behandling med rehabilitering og fysikalsk behandling anbefales (Simmonds JV, Keer RJ Man Ther. 2007).

Ingen spesifikk medikamentell behandling elelr gen-terapi er kjent. Operasjon av ruptur-truende aneurismer (Type III).

Litteratur

Miklovic T, 2021

Meester JAN, 2017

Corrado B, 2o18

Rand-Henriksen et al. Tidsskr Nor Legeforen 2006; 126: 1903-7

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book