143 Diabetes mellitus, diabetisk hånd (REV 022, REV 073)

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Revmatiske kjennetegn på diabetes-relaterte komplikasjoner

Mikroangiopati medfører symptomer fra muskulatur, nerver, sener og bindevev

Diabetisk hånd er karakteristisk

Komplikasjoner sees hyppigst ved dårlig regulert diabetes (både type 1 og type 2)

REV 022. Revmatologen skal ha god kunnskap om kliniske bilder, herunder atypiske kliniske bilder, samt differensialdiagnostikk/diagnoser ved mistenkt systemisk bindevevssykdom.
REV 073.  Revmatologen skal ha god kunnskap om aktuell behandling av metabolske tilstander assosiert med revmatisk sykdom, herunder hemokromatose og andre beinsykdommer.
Læringsmål REV 162. Revmatologen skal beherske diagnostikk og behandling av hypoglykemi, hyperglykemi og diabetisk ketoacidose.

 

ICD-10: E10 DM type 1. E11 DM type 2, M14.4 Diabetisk artropati

Diabetisk hånd “Preachers sign”. Pasienten kan ikke legge håndflatene mot hverandre på grunn av kontrakturer.

Definisjon

Med “diabetes” menes her diabetes mellitus (til forskjell fra diabetes insipitus som skyldes mangel på antidiuretisk hormon (ADH) og er en helt annen sykdom. Diabetes mellitus deles i type 1 og type 2.

Diabetes Type 1 er en autoimmun sykdom der insulinproduserende betacellene i bukspyttkjertelen destrueres og insulin må tilføres. De fleste er barn eller unge ved diagnose. Fastende glukose ≥ 11 mmol/l og antistoff i blodet (GAD65 , IA2, sink-transportør 8, Insulin, ved å måle C-peptid, øycelleautoantistoffer) er grunnlag for diagnosen av type 1.

Diabetes type 2 er en stoffskiftesykdom som vanligvis oppstår blant voksne. Arv, kosthold og overvekt er disponerende faktorer. Diagnosen stilles på bakgrunn av blodprøven HbA1c når denne er ≥ 48 mmol/mol (6,5 %) på to prøver tatt på forskjellige dager. Grenseforhøyede verdier 42–46 mmol/mol (6,0–6,4 %) tyder på høy risiko for å utvikle diabetes type 2.

Illustrasjon: Pandey A, Usman K, Reddy H, Gutch M, Jain N, Qidwai S – Annals of medical and health sciences research (2013). CC BY-NC-SA 3.0

Hyperglykemi, non-ketotisk defineres ved Plasma-glukose: > 30 mmol/L, pH (arteriell eller venøs): > 7,30, bikarbonat: > 15 mmol/L, u-ketoner: negativ/svak positiv. Effektiv osmolalitet > 320 mosmol/kg. Årsaken er ofte hyperglykemi hos eldre pasienter med type 2 diabetes. Behandlingen bestå av væske, kalium, insulin og tromboseprofylakse (Nasjonal veileder, endokrinologi) .

Diabetisk ketoacidose kjennetegnes ved hyperglykemi, acidose og ketonemi. Tilstanden er en potensielt livstruende komplikasjon av diabetes mellitus type I, sjeldnere ved type2. I de fleste tilfeller utløses diabetisk ketoacidose av diabetes debut, infeksjon eller manglende etterlevelse av behandlingen. Symptomer kan være tegn på hyperglykemi som overspising, polyuri og polydipsi. Senere utvikles tegn på dehydrering som tørr munn og redusert svetting.  Andre symptomer er svimmelhet, abdominal smerte og oppkast. Ved klinisk undersøkelse er allmenntilstanden dårlig, en påviser dehydrering med tachykardi, tachypne, redusert hudfykning og tørre slimhinner. Hos noen kan ånden lukte som frukt på grunn av aceton (Lizzo JM, 2021). Blodprøver omfatter glukose, bikarbonat og PH. Glukose er økt, men trenger ikke å være høyere enn 11 mmol/l. Bikarbonat HCO3– varierer mellom 15-18 mmol/L (lett ketoacidose) og <10 mmol/L (alvorlig). pH (arteriell eller venøs) er mellom 7,25-7,30 (lett) og <7,0 (alvorlig). Plasma-ketoner mellom >3 mmol/L. Ketoner i urinen viser 2+. Behandlingen innebærer væskesubstitusjon, elektrolytt-korreksjon (Nasjonal veileder i endokrinolog, 29.09.2021).

Hypoglykemi defineres ved Whipples triade: 1) Symptomer og/eller funn forenlig med hypoglykemi. 2) Påvist lav glukose i plasma. 3) Reversering av symptomer og / eller kliniske funn ved økning av glukose-nivået. Symptomer er hjertebank, angst, tremor i ekstremiteter, svette og sult, konfusjon, svimmelhet, trøtthet, kramper, koma. Årsaker kan være overdoserte diabetes-medikamenter, kortisol-mangel, hyperinsulinisme (sjelden), underernæring, anorexia nervosa, alkohol, medikamenter (Tramadol. Dekstropropoxyfen. Kinin og andre antimalariamidler, Glukagon. Lithium. Trimetoprim-sulfamethoxazol. Betablokkere) (Nasjonal veileder i endokrinologi). Behandlingen rettes mot årsaken (Mattew P, 2021).

Revmatiske komplikasjoner

Pasienter med diabetes mellitus type 1 og type 2 har hyppigere plager fra bevegelsesapparatet enn friske personer. Dette skyldes hovedsakelig mikroangiopati som gir forandringer i muskulatur, nerver, sener og bindevev med spesielle symptom-kompleks til følge Komplikasjoner sees hyppigst ved dårlig regulert diabetes. Diabetes kontrolleres ved bruk av HbA1c (glykolyseringen av HbA står i forhold til den gjennomsnittlige intra-erythrocytære glykosekonsentrasjonen over de forutgående 6-10 ukene).

Diabetisk hånd

Diabetisk hånd syndrom kalles også Limited Joint Mobility Syndrome, Diabetisk keiropati (cheiro = gresk for hånd) eller Stiff Hand Syndrome.

Epidemiologi: Diabetisk hånd syndrom rammer ca. 30 – 40 % av pasienter med insulinavhengig diabetes.

Patogenese: Sykdomsprosessen medfører økt bindevev (kollagen) som ikke nedbrytes. I tillegg oppstår forandringer i små blodårer (mikroangiopati) som påvirker blodsirkulasjonen huden og underhuden.

Symptomer: Tiltagende stivhet. Nedsatt bevegelighet. Redusert gripestyrke

Et tidlig undersøkelsesfunn er at fingrene ikke kan strekkes ut når håndflaten legges mot en bordflate. Tilsvarende forblir fingrene bøyd når håndflatene legges mot hverandre (Prayer’s/Preacher’s  sign: Se foto ovenfor).

Behandling: Best mulig regulering av blodsukkeret er forebyggende og kan bedre forandringene i et tidlig stadium. Tøyninger for å strekke ut fingrene kan ha effekt. I noen tilfeller er håndkirurgi nødvendig, men en må være klar over at komplikasjonsrisiko ved diabetes er større enn blant ellers friske som behandles for Dupuytrens kontraktur eller trigger finger.

Prognose: Behandlingseffekt er ofte skuffende, men noe beskyttelse mot utvikling og progresjon kan oppnås ved optimal kontroll av grunnsykdommen.

Goyal A, Cureus, 2018

Andre:

Differensialdiagnoser

Litteratur

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book