137 Cøliaki, glutenrelaterte sykdommer (REV 023)

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Kjennetegn på cøliaki

Diare, malabsorpsjon, obstipasjon relatert til inntak av gluten-holdige matvarer (hvete) hos barn og voksne.

Leddsmerter, artritt kan også forekomme.

Antistoff mot transglutaminase 2 (TG2) påvises hos > 90% i blodet.

Jernmangelanemi og vitaminmangel ved malabsorpsjon

Biopsi fra duodenum sikrer diagnosen.

Læringsmål REV 156. Revmatologen skal ha god kunnskap om diagnostikk og behandling av sykdommer i tynntarm, herunder cøliaki og andre malabsorbsjonstilstander.

ICD-10: K 90.0

Definisjon

Cøliaki hos en 50 år gammel mann med to måneders diare, vekttap og perifert ødem. Duodenal mukosa med atrofiske villi og infiltrater med mononuklære celler (inflammasjon). Forhøyet anti-transglutaminase i blodet. God effekt etter tre måneder på glutenfri kost. Uvanlig nok hadde han også a-CCP positiv revmatoid arteritt.

Cøliaki er en immunmediert sykdom i tynntarmen som utløses av eksposisjon for gluten hos disponerte personer. Sykdommen medfører inflammasjon i tarmens mukosa, atrofi av tarmtotter og hyperplasi av krypter (Ludvigsson JF, 2013). Gluten består av prolaminer (gliadin) og gluteiner som sammen benevnes gluten og gjenfinnes i hveteprotein. Ved glutenfri diett går forandringene tilbake. Cøliaki forårsakes av en immunrespons mot glutenproteinene i hvete og lignende kornsorter. Cøliaki er assosiert med enkelte revmatiske manifestasjoner. Illustrasjon til høyre: Wajri SB, Gastroenterol Res, 2015. CC BY 2.0

Gluten relaterte tilstander er mindre spesifikke tilstand med lignende symptomer og nytte av gluten-fri diett, men uten patologiske funn i antistoffer eller biopsi. Gluten relaterte tilstander er en vanligere enn cøliaki.

Genetikk

Cøliaki er genetisk sterkt assosiert med HLA-DQ2 eller HLA-DQ8.

Symptomer

Tarmsymptomer omfatter abdominale smerter, diare, steatore, malabsorpsjon og vekttap. Hos barn ses redusert vekst. Redusert næringsopptak kan medføre anemi og vitaminmangel (B12, folsyre). Tarmsymptomene må skilles fra irritabel tarmsyndrom og fra laktoseintoleranse.

Allmennsymptomer inkluderer utmattelse / fatigue.

Hud. Dermatitis herpetifomis som består av ansamlinger herpes-lignende sterkt kløende papler og vesikler. Typiske lokalisasjoner er på albuer, glutealt og over knær. Histologisk kan IgA nedslag påvises. Tilstanden responderer på glutenfri diett (Mirza H, 2021).

Nevrologisk. Gluten ataksi er en av flere nevrologiske manifestasjoner relatert til antistoff mot gluten der andre årsaker ikke kan påvises. Enteropati trenger ikke forekomme (Hadjivassiliou M, 2010).

Revmatologiske symptomer omfatter artralgi, myalgi og muskelkramper. Artritt er sjelden, men kan ramme store ledd som hofter, knær og lumbalcolumna. Artritt responderer godt på gluten-fritt kosthold (Bourne JT, 1985). Sykdommen disponerer også for osteoporose.

Laboratorieprøver

Blodprøver bør omfatte celletellinger (anemi), elektrolytter (hypokaliemi, hypokalsemi, metabolsk acidose), glukose (mulig diabetes-assosiasjon), protrombin (kan være forlenget). B12, folsyre, jern / transferrin reseptor, D-vitamin (malabsorpsjon). Inflammasjonsparametere (SR, CRP) er vanligvis normale.

Immunologiske prøver

Typisk påvises IgA antistoffer i form av anti-endomysiale antistoff og vevstransaminase i blodet i form av anti-transglutaminase 2 (TG2). Cøliaki-antistoff anbefales som første test på sykdommen. Bare ca. 5% av pasientene med cøliaki mangler antistoff. Diagnosen sikres ved biopsi fra duodenum via gastroduodenoskopi.

Histologi

Duodenum-biopsi sikrer diagnosen via gastroskop. Typisk påvises villøs atrofi. Økt lymfocyttinfiltrasjon i epitelialt vev med krypteabscesser (Marsh type 2). Kombinasjon med totteatrofi (Marsh type 3). Det er viktig at undersøkelsen gjøres mens pasienten er på vanlig, glutenholdig kosthold.

Diagnose

Laboratorium: IgA-TG2 slår ut hos over 90% med cøliaki. Endomysium-antistoff vil bidra til å bekrefte sykdommen. Gliadin antistoffer (IgG DGP) måles hos små barn. Supplerende bestemmelse av vevstypene HLA-DQ2 eller -DQ8 kan være akuelt. Endomysium er en struktur i glatte muskelceller som inneholder transglutaminase, hvis substrat er gliadin. IgA endomysium antistoff, (EMA)-IgA, har sensitivitet 85-98% og spesifisitet 97-100% for diagnosen cøliaki. Serum-IgA-antistoffer rettet mot vevsglutaminase, (tTG) -IgA, har tilsvarende sensitivitet (90-98%) og spesifisitet (95-97%).

Biopsi. Dersom en av testene er positiv, anbefales gastroduodenoskopi med biopsi for å sikre diagnose ved biopsi fra tynntarm der en påviser lymfocyttinfiltrasjon, krypte-hypertrofi og atrofi av mikrovilli. Ca. 5% har ikke antistoff. Ved klinisk sterk mistanke om cøliaki hos slike er også biopsi aktuelt, også av differensialdiagnostiske årsaker.

Autoimmune sykdommer med assosiasjon til cøliaki (Dos Santos S, 2017)
Etablert sammenheng Usikker sammenheng Sporadisk rapporterte tilfeller
Dermatitis herpetifomis Primær biliær cirrhose Revmatoid artritt
Type I diabetes Addisons sykdom IgA nefropati
Autoimmun thyreoiditt Juvenil artritt (JIA) Sarkoidose
Sjøgrens sykdom Inflammatorisk tarmsykdom (IBD)
Autoimmun hepatitt
Systemisk lupus (SLE)
Vaskulitt-sykdommer
Polymyositt
Myastenia gravis

Differensialdiagnoser

Amyloidose
Crohns sykdom
Fibromyalgi
Gastroenteritt, bakteriell eller viral
Giardia
Irritabel tarmsyndrom (IBS)
Malabsorpsjon
Utmattelsessyndrom

Behandling

Symptomene responderer på glutenfri diett. En liten subgruppe av pasienter responderer på kortikosteroider. Risiko for bivirkninger, inklusiv osteoporose er imidlertid betydelig. Det foregår betydelig forskning for å finne medikamentell behandling, uten at et gjennombrudd er gjort (Posner EB, 2021).

Prognose

Forløpet er vanligvis ukomplisert dersom tilstanden gjenkjennes tidlig og at anbefalt kosthold. I andre tilfeller kan er rekke komplikasjoner oppstå i forløpet. Disse omfatter malabsorpsjon med osteopeni/osteoporose, blødinger, anemi, kramper og veksthemming hos barn. Det foreligger også økt risiko for lymfom og adenokarsinom i tynntarm.

Svangerskapsutfall er varierende, men økt forekomst av  intrauterin vekstretardasjon og tidlig fødsel er observert (Butler MM; 2011).

Litteratur

Posner EB, 2021

Dos Santos S, 2017

Ludvigsson JF, 2013

Molberg Ø & Sollid 2006

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book