218 Utmattelsessyndrom. Kronisk tretthetssyndrom, Chronic fatigue syndrom CFS / ME

Øyvind Palm

Kjennetegn på kronisk utmattelsessyndrom

Invalidiserende utmattelse kombinert med andre symptomer.

Varighet i minst 4-6 måneder.

Annen forklarende sykdom skal være ekskludert.

ICD-10 G93.9 (Uspesifisert hjernelidelse)

Definisjon

Kronisk tretthets syndrom er preget av invalidiserende utmattelse kombinert med andre symptomer som har vart i minst 4-6 måneder når annen sykdom er ekskludert. Tilstanden kan klassifiseres blant MUPS (medisinsk uforklarte fysiske symptomer). Lignende betegnelser er SFS/ME, myalgisk encefalopati (ME), idiopatisk Chronic Fatigue Syndrome (CFS) og nevrasteni. Noen legger vekt på at kronisk tretthetssyndrom og ME er ulike tilstander (Egeland T, 2015), mens andre betegner tilstandene som stort sett overlappende (Wyller VB, Folkehelseinstituttet, 2006 / 2014).

Overordnet utredning gjøres vanligvis av allmennpraktiserende lege som henviser til relevant spesialist, avhengig av hvilke symptomer som eventuell trenger nærmere utredning. Revmatologens oppgave er å identifisere symptomer på kronisk tretthetssyndrom og skille tilstanden fra revmatiske sykdommer.

Sykdomsårsak

Sykdomsårsaken er ukjent, men tilstanden oppfattes ikke som en autoimmun sykdom. Man antar flere faktorer er av betydning: Sårbarhet (genetisk, miljø). Utløsende faktorer omfatter infeksjoner, skader og mentale belastninger. Forskning tyder på at immunstoffer som cytokinet interleukin-1 (IL-1) og nevro-hormonet hypokretin-1 (“våkenhetshormonet”) i hjernevæsken er av betydning ved utmattelse (og narkolepsi), men klinisk anvendelse av denne kunnskapen ved kronisk utmattelsessyndrom utestår (Bårdsen K, 2019).

Forekomst

Prevalens: 0,2 – 0,4% blant voksne, noe som tilsvarer 10-20.000 personer i Norge. Flest kvinner. Sjeldnere hos barn. Insidens (nye tilfeller årlig pr 100.000 innbyggere) i Norge er anslått til 39,4/100.000 blant kvinner og 12,9/100.000 blant menn (Det norske Folkehelseinstituttet). Sykdommen er vanligst i aldergruppene 10  -19 år og 30  -39 år.

Symptomer

Ofte brå start, i noen tilfeller etter infeksjon i øvre luftveier. Invalidiserende tretthet (fatigue) som har vart i minst 4-6 måneder. Intense plager minst halve tiden. Påfallende utmattelse (mer enn forventet) etter fysiske eller mentale anstrengelser. Tilstrekkelig lang søvn, uten at en blir uthvilt. Følelse av feber, men uten målbare utslag i CRP eller andre inflammasjonsparametere. Svekket hukommelse og konsentrasjon (kognitive besvær). Sår hals og ømme, men ikke hovne lymfeknuter. Muskel– og leddsmerter. Økt sensitivitet for lys, lukt og lyd. Varierende nummenhet.

Undersøkelser

Anamnese som omfatter aktuelle symptomer (se ovenfor). Ved spørsmål om bakenforliggende spesifikk revmatisk sykdom som Sjøgrens syndrom eller systemisk lupus (SLE) rettes anamnesen for typiske trekk ved disse diagnosene.

Klinisk undersøkelse rettes spesielt mot symptomer og eventuell mistenkt revmatisk sykdom. Revmatologisk undersøkelse kan omfatte vurdering av smerter ved bevegelse og palpasjon, redusert fysisk funksjon i ledd, rygg og muskler. Auskultasjon av hjerte, lunger, hals og abdomen, måling av blodtrykk og perifer puls i alle fire ekstremiteter, samt palpasjon av abdomen og perifere lymfeknuter kan også være aktuelt. Orienterende nevrologisk undersøkelse gjøres ved mistanke om nevrogene manifestasjoner. Dersom en observerer tegn på andre sykdommer som demens eller annen svikt i kognitive funksjoner, kan allmennlege vurdere nærmere ved å bruke MMS (Mini Mental Status) eller henvise til nevropsykologiske undersøkelser.

Blodprøver som kan vurderes 

  • Acetylkolinreseptorantistoff (AChR)
    • Ved klinisk mistanke om myastenia gravis
  • Antinukleære faktorer (ANA)
  • Borrelia antistoff
  • Celletelling i blod
    • Utelukke anemi, leukemi og andre blodsykdommer
  • CCP-antistoff (ACPA)
  • CK og LD (muskelenzymer).
  • C-Reaktivt Protein (CRP) og senkningsreaksjon (SR)
    • En forventer ikke tegn på inflammasjon eller infeksjon
  • Elektrolytter
    • Kalsium og PTH (parathormon).
    • Hyperkalsemi / hyperparathyreoidisme medfører utmattelse
  • Hepatitt B, Hepatitt C, HIV og andre virus antistoff
    • Kronisk tretthet er aktuelle symptomer
  • IGRA-test (tuberkulose)
  •  Immunglobuliner
    • Tegn til myelomatose og Waldenströms utelukkes
  • Kreatinin
  • Glukose og/eller HbA1c
    • Utelukke tegn til dårlig regulert diabetes
  • Leverenzymer
    • Alvorlig leversykdom er assosiert med utmattelse
  • Lipider (kolesterol totalt, HDL, LDL, triglyserider)
  • Plasma cortisol
    • Addisons sykdom er assosiert med tretthet/ utmattelse
  • Thyreoidea-funksjon (f-T4 og TSH)
    • Hypo- eller hyperthyreoidose utelukkes

Urin-stiks

MR av cerebrum, medulla og/eller columna

Vennligst se også eget kapittel om revmatologisk utredning

Diagnosen

Diagnosen stilles på bakgrunn av symptomer og ved utelukkelse av annen sykdom. I sykehistorien vektlegges den karakteristiske beskrivelsen av nyoppstått, ekstrem utmattelse av minst 6 måneders varighet som utløses av uforholdsmessige små belastninger, er uforutsigbar, bedres ikke av hvile og forverres av fysisk eller mental anstrengelse. Tilleggssymptomer som nedsatt hukommelse/konsentrasjon, overfølsomhet for sanseinntrykk, sår hals, hovne lymfeknuter, muskel- og leddsmerter, hodepine, søvnvansker og fordøyelsesplager kan opptre. Mange pasienter har også symptomer på fibromyalgi og irritabel tarm. Symptombelastningen viser et klart skille i forhold til tidligere helse og funksjonsnivå, og forløpet kan være vekslende (Wyller VB, Folkehelseinstituttet, 2006 / 2014).

I forskning blir klassifikasjonskriterier brukt. Disse kan fungere som retningsgivende i også for diagnostisering i klinisk praksis. Det finnes flere utgaver (Brurberg KD, 2014).  For ME brukes ofte kriteriene fra 2011 (Carruthers BM, 2011). For kronisk tretthets syndrom er disse mye brukt: Centre for Disease Control (CDC) kriterier ved Fukuda K, 1994:

(CDC) kriterier (1994)

Hovedkriterier – alle skal være oppfylt:

  • Medisinsk uforklarlig utmattelse
  • Minst seks måneders varighet
  • Nyoppstått
  • Ikke relatert til pågående belastning
  • Ikke bedring av hvile
  • Uttalt funksjonstap

Tilleggskriterier (må ha tilkommet samtidig med utmattelsesfølelsen) – minst fire skal være oppfylt:

  • Sviktende hukommelse og/eller konsentrasjonsevne
  • Sår hals
  • Ømme lymfeknuter
  • Muskelsmerter
  • Smerter i flere ledd
  • Nyoppstått hodepine
  • Manglende følelse av å være uthvilt etter søvn
  • Forverret sykdomsfølelse i minst 24 timer etter anstrengelser

Fukuda K, 1994

Differensialdiagnoser (et utvalg)

Andre tilstander som kan forklare en tilsvarende form for utmattelse skal være utelukket.

  • Addisons sykdom
  • Demens
  • Depresjon
  • Diabetes mellitus
  • Fibromyalgi
  • Insulin-like growth factor-relatert sykdom
  • Kreft
  • Myastenia gravis
  • Medikamentbivirkninger
  • Narkolepsi
  • Overvekt (betydelig)
  • Schizofreni
  • Sjøgrens syndrom
  • Spiseforstyrrelser
  • Stoffskifte for lavt (hypotyreose)
  • Systemisk lupus erythematosus (SLE)
  • Søvnapné
  • Virusinfeksjoner
    • Borna disease virus
    • Coxackie B virus
    • Cytomegali virus (CMV)
    • Ebstein Barr
    • Entero-virus
    • Hepatitt (alle typer)
    • Human herpes-virus type 6 (HHV-6)
    • Retrovirus
    • Ross river virus (ikke i Norge)

Behandling

Tidlig mobilisering med tilpasset, gradert aktivitetsbehandling/gradert rehabilitering uten overstimulering. Hvile hele dagen blir ikke anbefalt. Hvile i seng i mer enn 4 uker kan medføre immunologiske forstyrrelser. Dersom ledsagende depresjon foreligger, bør denne behandles. Kognitiv adferdsterapi for mobilisering og bedre livskvalitet anbefales. Læring av mestringsstrategier kan være viktig. Tilpasset tøyninger for muskler og ledd kombinert med forsiktig trening eller aktivitetsprogram er nyttig. 

Folkehelseinstituttets litteratur-gjennomgang i 2006 og 2014 (Wyller VB, 2006) oppsummerte følgende behandlingsformer: Kognitiv atferdsterapi, gradert treningsterapi, legemiddelbehandling, immunmodulerende behandling, kosttilskudd og alternativ behandling. For de fleste utfallene er dokumentasjonsstyrken lav eller veldig lav. De viktigste funnene er:

  • Kognitiv atferdsterapi syntes å gi bedre fysisk funksjon og livskvalitet, men det er usikkert om behandlingen påvirker mental helse.
  • Gradert treningsterapi syntes å redusere utmattelse, men hadde ingen dokumentert effekt på depresjon eller livskvalitet. Frafallet var stort, spesielt for trening med høy intensitet.
  • Det er hittil ingen sikre holdepunkter for å anbefale medikamentell behandling der hvor det ikke samtidig foreligger annen sykdom som kan behandles med medikamenter. Effekten av immunmodulerende behandling er usikker. Behandlingen kan gi alvorlige bivirkninger.
  • Effekten av kosttilskudd og alternativ behandling er usikker.
  • Svært få studier har undersøkt effekt av behandling hos barn og ungdom med CFS/ME. Det er rimelig å anta at kunnskap om voksne pasienter kan overføres til barn og ungdom.
  • Ingen studier har undersøkt effekt av behandling hos de aller sykeste (pasienter som ikke kan komme seg til behandling).

Medisinsk prognose

Data fra gode studier av uselekterte pasienter mangler. Blant voksne angis at 20 – 50% blir bedre i løpet av 1-3 år. Blant barn ses klar bedring hos 54 – 94% i løpet av 6 år (Joyce J, 1997). På lang sikt kan ca. 50% gjenoppta inntektsgivende arbeid på full- eller deltid. Dårligst prognose foreligger ved lang sykehistorie, uttalt utmattelse, komorbid depresjon og angst. Det er ikke funnet økt dødelighet (Cleare AJ, 2015).

Svangerskap

Forløp av svangerskap ved kronisk tretthetssyndrom er ikke veldig godt dokumentert. En studie tyder på at forverring, uendret- eller forbedret tilstand er omtrent like vanlig i løpet av et svangerskap. Det ser ikke ut til å forkommer flere andre svangerskaps-relaterte komplikasjoner enn forventet ut i fra befolkningen ellers (Schacterle RS, 2004).

Spesialkompetanse i Helse Sør-Øst

  • Oslo Universitetssykehus ved ME/CFS-senteret tilbyr et tredjelinje tverrfaglig tilbud til voksne (over 18 år) med Myalgisk Encefalopati (ME)/kronisk utmattelsessyndrom (CFS). Den polikliniske tjenesten dekker helseregion Sør-Øst. Tilbudet om innleggelse på sengepost er landsdekkende.

Litteratur

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book