22 Borrelia Artitt (Lyme Arthritis, Borreliose) (REV 077)

Borrelia

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Kjennetegn på Borrelia-artritt

Erythema chronicum migrans etter flått-bitt er diagnostisk viktig, men observeres ikke hos alle. Ca. 50% husker ikke flått-bitt

Artritt i et kne er hyppig revmatologisk manifestasjon

Ubehandlede tilfeller utvikle atrofisk dermatitt (acrodermatitis atroficans)

Diagnosen er baseres på klinisk vurdering og bekreftes av laboratorie-undersøkelser

Borrelia artritt i begge knær hos en 6 år gammel jente. Hun ble feilaktig diagnostisert som juvenil artritt.

Læringsmål REV 06-020Læringsmål REV 077

ICD-10; A69.2 (borreliose). M01.2 (artritt ved Borreliose)

Historikk

Borreliose ble første gang beskrevet i 1977 hos en gruppe barn i byen Lyme i staten Connecticut i USA (Lyme disease). Imidlertid rapporterte en kvinne to år tidligere til helsemyndighetene at hennes mann og to barn hadde anfall av artritt etter å ha blitt bitt av et insekt med påfølgende erythem. Illustrasjon: Orczyk K, Pediatric Rheumatology, 2017. CC-BY 4.0

Definisjon

Borrelia-artritt er en infeksiøs artritt forårsaket av spiroketen Borrelia burgdorferi som overføres ved bitt av midd (Ixodes ricinus). Ca. 2% av dem som bites blir syke. Sykdommen forløper likevel ulikt og mindre aggressivt enn ved typisk infeksiøs/bakteriell artritt.

Skogflått overfører borrelia-bakterien

Mikrobiologi

Andre betegnelser for flått er kinnflått, skaubjønn og blodmidd. I Norden finnes det omkring 20 arter av midd. Ved Lymes sykdom dreier det seg om Ixodes ricinus typer (I. dammini, I. pacificus, I. scapularis m.m.). Fra 6-20 % av middene er infiserte med Borrelia spiroketer som burgdorferi afzeli, garinii, lusitianae, spielmani og velaisinna. De unge middene smittes når de parasiterer på små gnagere (stor skogmus), de voksne fra større pattedyr (spesielt rådyr). Ellers er B. burgdorferi en vanlig parasitt på trekkfugler. Fjernes midden innen 24 timer reduseres smittefaren betydelig. Imidlertid er B. garinii og afzeli mer vanlig i Europa, mens B. burgdorferi do-minerer i USA.

Borrelia infeksjon må skilles fra infeksjon med TBE (“Tick Born Encephalitis”) som skyldes et virus som også kan overføres ved skogflått. Mot TBE finnes vaksine, men ikke mot borreliose.

Epidemiologi

Midden Ixodes ricinus er sjelden nord for Helgeland eller i typiske innlandsstrøk. På Sørlandet er 20 % av middene smittet. Midden trives i tett underskog, nært vann og på steder med høy luftfuktighet.

Patogenese

Sykdommen inndeles i forskjellige stadier, dvs. tidlige og sene manifestasjoner.

  1. Stadium I består av hudlesjoner og kalles Erythema migrans. For eller samtidig kan andre hudlesjoner opptre, og mest kjent er Borrelia lymfocytom.
  2. Stadium II kommer sent (få uker til måneder) i sykdomsforløpet og gir symptomer fra hjerte, nervesystemet og ledd.
  3. Stadium III har kroniske manifestasjoner (kommer gjerne etter flere AO fra hud (Acrodermatitis atroficans), ledd, ben og nervesystem.

Symptomer

Erythema migrans

Starter på selve bitt-stedet (5-48 dager) etter bittet med en liten rød flekk (makel eller papel) som i løpet av dager/uker brer seg utover (sentrifugalt). I sentrum kommer det en delvis oppklaring (afzeli), men i noen tilfeller kommer det blærer (vesikler) og evt. sentral nekrose.

Borrelia garinii (i Europa) gir et mer diffust erythem. Oftest heles utslettet spontant i løpet av uker/ måneder (maksimum måneder) uten behandling.

Acrodermatitis chronica atroficans (foto nedenfor) er en kronisk hud-manifestasjon som opptrer oftest rundt ankler. Etter hvert utvikles et bilde som nærmest likner hudsykdommen lokalisert sklerodermi / morfea (ikke systemisk sklerose). Omtrent 75 % er kvinner.

Artritt

Erythema migrans etter Flåttbitt. Ringen rundt bittet utvider seg først og blekner av etter hvert. CC0

Artritt opptrer relativt sent i sykdomsforløpet. Et tidlig og spesielt symptom kan være temporomandibular smerte (kjeve). Gjennomsnittlig går det 6 måneder fra sykdomsdebut til artritt (4 dager – 2 år). Svært ofte monartritt og da særlig i ett kneledd. Intermitterende anfall hos 50%.

Diagnostikk

Diagnosen baseres på den typiske sykehistorien med angivelse av både flåttbitt og opptreden av erythema migrans. Stigning av senkningsreaksjon (SR) og CRP, samt lett leukocytose finnes hos de fleste. Mikrober kan ikke rutinemessig dyrkes fra ledd eller spinalvæske, men fra utslett. Imidlertid er det tatt i bruk PCR teknikk som kan påvise borreliose fra synovialt vev, leddvæske, spinalvæske og i hudbiopsier.

I stadium I kan ikke diagnosen stilles serologisk. IgM antistoffer mot B. burgdorferi opptrer ikke i serum for etter 4­6 uker hos ubehandlete pasienter. Etter nok noen uker utvikles IgG antistoffer, men dens maksimale verdi nås ofte først etter måneder til år. De serologiske bestemmelsene angis med såkalte “cut off” verdier hvor 100-300% av grenseverdi indikerer gjennomgått sykdom, mens over 300 % kan være tegn på aktuell sykdom. Falske positive reaksjoner sees hos pasienter med SLE, seronegative artritter, RA, infeksiøs mononukleose (kyssesyke) og syfilis.

Behandling

Acrodermatitt ved borreliose hos en 65 år gammel kvinne. Symptomene begynte lateralt på høyre fot.

Det finnes ulike anbefalinger for behandling. Nedenfor er forslag oppdatert 2020.

Ukomplisert erythema migrans: Penicillin tabletter 1 g x 4 i to uker (barn 20 mg/kg x 4 i to uker).  Ved penicillinallergi: Doksycyklin 100 mg x 2 i 14 dager eller amoxicillin 0,5 g i 14 dager. Barn: Azitromycin mikstur

Borrelia-artritt eller atrofisk dermatitt: Doksycyklin 100mg x 2 i tre uker. Barn < 8 år/25kg: amoxicillin 15mg/kg x 3 i tre uker. Barn >8 år/25 kg: Doksycyklin 4mg/kg x 1 i tre- fire uker

Nevroborreliose og andre sjeldne manifestasjoner: Kontakt nevrolog, barnelege eller annen relevant spesialist

Ved fremdeles manglende behandlingsrespons kan årsaken være at andre spiroketer er aktuelle agens (B. Garinii eller B. Afzeli). Asymptomatiske tilfeller skal ikke behandles. Gravide behandles med penicillin, amoxicillin eller ceftriaxone.

Litteratur (2020): Nasjonalt Kompetansesenter for Flåttbårne Sykdommer (Flåttenteret.no)

Illustrasjon: N. Florens, S. Lemoine, F. Guebre-Egziabher, F. Valour J. Kanitakis, M. Rabeyrin, og L. Juillard. CC BY 4.0

Svangerskap ved borrelia-artritt

Det er beskrevet mange svangerskap der den gravide er infisert. Det er imidlertid usikkert hvor skadelig infeksjonen er. Det er aktuelt å starte antibiotika- behandling (velge en type som kan brukes under graviditet) straks diagnosen ser stilt, også i et svangerskap (Weddele LA, 2018).

Retningslinjer, anbefalinger og prosedyrer

EULAR anbefalinger for tidlig artritt (Combe B, 2016).

Litteratur

Ljøstad & Mygland. Tidsskrift Nor Legeforen 2008

Steere AC, 2016

flåttsenteret.no

Rheumaknowledgly, 2014

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book