15 Bildediagnostikk ved utredning av ledd, columna og organmanifestasjoner (REV 014)

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Læringsmål REV 006-020

Håndledd ved revmatoid artritt (RA): Usurer på CT (a+b) og MR (c), men ikke synlige på røntgenbilde (e). Forandringer også på røntgen utvikles senere i forløpet dersom effektiv behandling ikke lykkes.

Røntgenundersøkelser

Konvensjonelle røntgenbilder er første linje diagnostikk ved artritt. Undersøkelsen er ikke kostbar, tilgjengelig og egner seg for oppfølgende undersøkelser. Illustrasjon øverst: Døhn UM, Ejbjerg BJ, Hasselquist M, Narvestad E, Møller J, Thomsen HS, Østergaard M – Arthritis research & therapy (2008). CC BY 2.0

Illustrasjon nedenfor: Tan YM, Østergaard M, Doyle A, Dalbeth N, Lobo M, Reeves Q, Robinson E, Taylor WJ, Jones PB, Pui K, Lee J, McQueen FM – Arthritis research & therapy (2009). CC BY 2.0

Røntgen-funn ved artritt

Psoriasisartritt,, mutilans type med store destruksjon som ses tydelig på røntgenbilder. Dette er den mest destruktive, men heldigvis sjeldneste formen for psoriasisartritt.
  • Bløtdelshevelse som er en kombinasjon av synovial fortykkelse, tenosynovitt og hydrops. I store ledd kan væske gjenkjennes
  • Utvidet leddspalte er et tidlig, forbigående tegn på artritt forårsaket av synovial hevelse og hydrops.
  • Osteopeni nær ledd og i affisert ekstremitet kan oppstå på grunn av hyperemi ved synovitt, ved langvarig avlastning på grunn av smerte eller etter kortikosteroid-injeksjoner.
  • Erosjoner er kardinalfunn ved revmatoid artritt og relaterte usurerende artritt. Imidlertid er erosjoner/usurer ikke initialt til stede, men i løpet av 10 år er de tilstede hos 90-95% (Renton P. Diseases of joints. In: Sutton D, editor. Textbook of Radiology and Imaging. 7th ed. Vol. 2. Churchill Livingstone; 2002).
  • Ved juvenil artritt (JIA) ses overvekst i affiserte ledd. I cervikalcolumna forekommer erosjoner og instabilitet som kan ses ved ekstensjons- og fleksjonsbilder. Også fusjoner mellom cervikale virvler ses radiologisk ved JIA
Revmatoid artritt.  To menn, 63 år (øverst) og 70 år gamle (nederst). PET/CT og røntgenbilder som viser progresjon  (fra A-B, C-D, E-F og G-H) i kne og håndrot.

Forandringer i lunger som ses på konvensjonelle røntgenbilder kommer sent i de revmatiske sykdomsforløpene og er initialt av liten diagnostisk verdi, bortsett fra ved akutt sarkoidose artritt (hilus-adenitt) og pyrofosfat-artritt / kondrokalsinose (brusk-forkalkninger). CT  (se nedenfor) er mer sensitiv.

Røntgen har imidlertid diagnostisk betydning  ved ankyloserende spondylitt / Mb. Bekhterev (de originale diagnostiske New York kriteriene).

Røntgen thoraks tas også i forkant av behandling med DMARDs som metotreksat eller biologiske legemidler for å utelukke tegn til pågående lungesykdom og som et utgangspunkt for eventuelle senere sammenligninger.

Andre indikasjoner er mistanke om store skjelettskader ved artritt eller ved skjelett-fraktur etter skade, stress-frakturer og osteoporotiske brudd.

Illustrasjon: Suto T, Okamura K, Yonemoto Y, Okura C, Tsushima Y, Takagishi K, 2016. CC BY 4.0

Computertomografi (CT)

Spondyloartritt med sacroiliitt. Konvensjonell røntgen viser usikre funn (A), tomografi er suspekt (B), mens CT viser entydige usurer / artritt ved leddspalten (piler) (C).

Ved CT-undersøkelse tas det en rekke røntgenbilder i ulike vinkler som behandles i et dataprogram. Metoden gir god fremstilling av detaljer i bevegelsesapparatet.

Ved revmatiske artrittsykdommer benyttes CT særlig der man ønsker å visualisere forandringer i benvev, slik som ved fremstilling av cervikalcolumna ved revmatoid artritt, særlig ved spørsmål om alvorlig instabilitet ved atlantoaksial subluksasjon eller fraktur og  ved iliosakralledd-artritt ved spondyloartritt. Med CT utsettes pasienten i betydelig grad for røntgenbestråling.

Illustrasjon: Lacout A, Carlier R, Marcy PY – The Indian journal of radiology & imaging (2015 Oct-Dec). CC BY-NC-SA 3.0

Ved spørsmål om revmatisk lungesykdom brukes ofte High Resolution CT (HRCT, høyoppløsnings computertomografi) ved undersøkelse av lungene. Dette er den metoden som mest detaljert beskriver lungevevet og luftveiene. Metoden gir også mindre stråledose enn konvensjonell CT. Foruten påvisning av tumorer, mediastinale lymfeknuter og infeksiøse prosesser, benyttes HRCT til å påvise mattglass- og bikake-forandringer. Vennligst se også kapittelet om lungesykdom.

Magnettomografi (MR)

Subklinisk artritt i MCP- og håndledd påvist ved MR. Senere utviklet også klinisk polyartritt.

Illustrasjon: van Steenbergen HW, van Nies JA, Huizinga TW, Reijnierse M, van der Helm-van Mil AH – Arthritis research & therapy (2014). CC BY 2.0

MR-undersøkelse har vist seg å være den mest sensitive metoden for å fremstille tidlig artritt. Dersom en bruker gadolinium-kontrastmiddel, differensieres synovitt fra annen leddhevelse/hydrops ved “early contrast enhancement” der synovitt lader kontrast tidlig (opptil 5 minutter fra gitt kontrast, mens hydrops lader etter ca. 10 minutter). Også benmargsødem og erosjoner fremstilles i forskjellige plan.

Magnetisk resonanstomografi (MR) er en ikke-invasiv metode for fremstilling av snittbilder av en hvilken som heist del av kroppen i et hvilket som heist plan, uten morfologisk forvrengning eller forstørrelse. Selve MR-teknikken baserer seg på at biologisk vev som utsettes for et kraftig magnetfelt selv blir magnetisk, ved at magnetiske atom-kjerner (i praksis hydrogenkjernene) stiller seg inn i magnetfeltets retning. Ved å sende inn radiobølger med samme frekvens som hydrogenkjernenes egenfrekvens, vil energien bli absorbert av hydrogenkjernene, og disse kan deretter indusere strømsignaler i en spole – og følgelig registreres. Signalenes romlige opprinnelse kan bestemmes ved hjelp av signalenes frekvens og fase samt avanserte utregninger, og det er dette som muliggjør bilde-dannelse. Signalenes styrke bestemmer gråtonene i det rekonstruerte bildet. Bildekontrasten er avhengig av en rekke vevsbestemte parametere, noe som bidrar til unike kontrastmuligheter, og igjen gjør det mulig å skille ulike typer vev, samt i mange tilfeller skille mellom fysiologiske og patologiske elementer i de enkelte organsystemer. Enheten for magnetfeltstyrke er T (Tesla). I et T1 vektet bilde bestemmes gråtonene av forskjellen i T1 relaksasjonen (radiobølgenes retur til likevekt), mens et T2 vektet bilde avgjøres av tiden det tar for nettomagnetismen til å vende tilbake til likevekt).

Uvanlig MR-funn: Infeksiøs sakroiliitt høyre side. Påvist S. aureus ved mikrobiologisk undersøkelse. Infeksjonen ble overført via akupunktur.

Når modaliteten STIR benyttes, undertrykkes fett og inflammasjonstegn kan fremstå tydeligere, mens ved T1 fremstilling vises fett.

  • Ved artritt påvises erosjoner tidligere (høyere sensitivitet) i blant annet hender og håndledd enn ved ultralyd og konvensjonell røntgen.
  • MR av iliosakralledd påviser artritt-tegn tidlig i forløpet av spondyloartritt. Imidlertid forekommer “falsk positive” funn der forandringen kan skyldes forbigående inflammasjon for eksempel etter fysisk belastning eller som del av den normale vekstprosessen hos barn og ungdom.
  • Tenosynovitt  fremstår som fortykket, hoven seneskjede med opptak av kontrastmiddel. Også seneskader kan påvises, slik som komplett eller delvis seneruptur.
  • Mistanke om infeksjoner i ledd, virvler og skjelett ved at også omliggende affiserte bløtdeler fremstilles.

Illustrasjon: Tseng YC, Yang YS, Wu YC, Chiu SK, Lin TY, Yeh KM – Acupuncture in medicine : journal of the British Medical Acupuncture Society (2013). CC BY-NC 3.0

Ved bruk av kontrastmidler som inneholder gadolinium fremstilles synovitt, men metoden har begrensinger. Det er beskrevet utvikling av sklerodermi-lignende sykdom (Nephrogenic systemic fibrosis) hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Dessuten avleires små mengder gadolinium i hjernevevet (Gulani V, 2017). Dette gjelder mer for lineære gadolinium-holdige kontrastmidler enn makrosykliske kontrastmidler som brukes i større grad.

MR ved spondyloartritt: Bilateral sakroiliitt hos 45 år gammel kvinne med affeksjon både i os ilium og sacrum med usurer. Grad II-III.

Det er en del andre begrensninger er knyttet til bruk av MR (Smith h-J. Tidsskr 2000).

  • Selve billedopptaket er relativt tidkrevende, og  det er en forholdsvis kostbar modalitet, både i innkjøp og drift.
  • Kontra-indikasjoner inkluderer pacemaker, magnetiske implantater, intrakranielle aneurisme-klemmer og intraokulære metallfragmenter og klaustrofobi
  • Bruk av kontrastmiddel er kontraindisert ved nyresvikt.

Illustrasjon: Case courtesy of Dr Roberto Schubert, Radiopaedia.org, rID: 14250.

Skjelett-scintigrafi

Denne metoden er langt på vei erstattet av annen bildediagnostikk.

Positron emisjonstomografi (PET) kombinert med CT (PET/CT)

PET/CT ved RA. Scintigrafisk opptak i multiple store ledd. PET/CT brukes ikke i rutinemessig artritt-diagnostikk, men kan påvise artritt på uvanlige lokalisasjoner (cervikalt, svelg), revmaknuter, samt differensialdiagnostisk ved mistanke om malign sykdom.

Illustrasjon: Yamashita H, Kubota K, Mimori A – Arthritis research & therapy (2014). CC BY 4.0

Undersøkelse med PET/CT er kostbar, krever avansert utstyr og er derfor ikke tilgjengelig på alle sykehus og institutter. Ved å benytte seg av hvite blodlegemers økte opptak og metabolisme av glukose, kan områder med inflammasjon visualiseres. Til dette brukes en isotop (18- fluorodeoksyglukose, 18FDG) som injiseres intravenøst og som opptas av celler med økt glukoseomsetting. De viktigste bruksområdene innen revmatologi for 18FDG PET/CT er i dag bestemmelse av aktivitet og distribusjon av vaskulitt som Takayasus arteritt, annen storkarsvaskulitt. I tillegg brukes PET/CT for vurdering av utbredelse av sarkoidose, histiocytose og evaluering av inflammasjon i lunger ved interstitiell lungesykdom. Metoden er mest nyttig før immundempende behandling startes. Ved dermatomyositt hos voksne kan PET/CT være nyttig for å utelukke tegn til bakenforliggende malignitet.

I onkologien benyttes PET/CT i diagnostikken av maligne sykdommer, kanskje spesielt ved mistanke om residiv etter terapeutisk indusert remisjon.

Nytte av ulike bildediagnostiske metoder ved revmatoid artritt (RA) (Surabhi Vyas, 2016)
RA funn Konv. røntgen Grå skala ultralyd Doppler (farge/power) Skjelettscintigrafi CT MR
Tidlige forandringer 
Synovial fortykkelse ++ +++ + +++
Væske + ++ ++ + +++
Synovial hypervaskularisering +++ +++
Benmargsødem + +++
Tenosynovitt ++ +++ +++
Vid leddpalte + +++ +
Sene forandringer
Osteopeni ++ ++
Erosjoner + ++ + + +++ +++
Benede ankyloser ++ + +++ +
Feilstillinger +++ +++ +
Stress frakturer ++ + +++ ++ +++

Bildediagnostikk ved systemiske Bindevevssykdommer

Bildediagnostikk ved vaskulitt

Artritt ved SLE med overgang mot revmatoid artritt (Rhupus). Ultralyd (a) og MR (b) viser usur.

Ultralyd-undersøkelser

Illustrasjon:  Piga M, Arthritis Res Therapy, 2016.  CC BY-4.0

Litteratur

Surabhi Vyas, 2016

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book