14 Bildediagnostikk ved utredning av ledd, columna og organmanifestasjoner (REV 014)

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Læringsmål REV 014. Revmatologen skal ha god kunnskap om indikasjon for bildediagnostisk utredning av perifere ledd, columna og andre organmanifestasjoner. Selvstendig kunne velge egnet modalitet, herunder røntgen, CT, MR, PET, skjelettscintigrafi og andre metoder ved revmatisk sykdom.
Håndledd ved revmatoid artritt (RA): Usurer på CT (a+b) og MR (c), men ikke synlige på røntgenbilde (e). Forandringer også på røntgen utvikles senere i forløpet dersom effektiv behandling ikke lykkes.

Røntgenundersøkelser

Konvensjonelle røntgenbilder er i likhet med ultralyd-undersøkelser første linje diagnostikk ved artritt. Undersøkelsene er tilgjengelige, ikke kostbare og egner seg for oppfølgende undersøkelser. Imidlertid er ikke sensitiviteten like høy som ved MR- og CT undersøkelser. Illustrasjon: Døhn UM, Ejbjerg BJ, Hasselquist M, Narvestad E, Møller J, Thomsen HS, Østergaard M – Arthritis research & therapy (2008). CC BY 2.0

Bløtdelshevelse skyldes synovial fortykkelse, tenosynovitt og hydrops. I store ledd (knær) kan også væske gjenkjennes.

Utvidet leddspalte er et tidlig, forbigående tegn på artritt forårsaket av synovial hevelse og hydrops.

Osteopeni nær ledd og i affisert ekstremitet kan oppstå på grunn av hyperemi ved synovitt, ved langvarig avlastning på grunn av smerte eller etter kortikosteroid-injeksjoner.

Psoriasisartritt, mutilans type med store destruksjon som ses tydelig på røntgenbilder. Dette er den mest destruktive, men heldigvis sjeldneste formen for psoriasisartritt

Erosjoner er kardinalfunn ved revmatoid artritt og betegnes som usurerende artritt. Imidlertid er erosjoner/usurer ikke til stede i tidlig sykdomsfase. Derimot er usurer observert hos 90-95% i løpet av 10 års sykdom (Renton P. Diseases of joints. In: Sutton D, editor. Textbook of Radiology and Imaging. 7th ed. Vol. 2. Churchill Livingstone; 2002). Ved infeksiøs/septisk artritt, inklusiv tuberkuløs artritt, og mutilerende form for psoriasis artritt (illustrasjonen) kan røntgenbilder vise store erosjoner og destruksjoner. Illustrasjon: Tan YM, Østergaard M, Doyle A, Dalbeth N, Lobo M, Reeves Q, Robinson E, Taylor WJ, Jones PB, Pui K, Lee J, McQueen FM – Arthritis research & therapy (2009). CC BY 2.0.

Overvekst i affiserte ledd ses ved juvenil artritt (JIA). I cervikalcolumna forekommer erosjoner og instabilitet som kan ses ved ekstensjons- og fleksjonsbilder. Også fusjoner mellom cervikale virvler ses radiologisk ved JIA.

Lunger. Infiltrater i lunger ved artritt ses sjelden på konvensjonelle røntgenbilder (rtg. thoraks) selv om lungemanifestasjoner ikke er uvanlig ved revmatoid artritt. CT-undersøkelser (se nedenfor) er imidlertid mer sensitive. Ved artritt er røntgen av lunger av diagnostisk betydning ved akutt sarkoidose-artritt (hilus-adenitt) og pyrofosfat-artritt / kondrokalsinose (brusk-forkalkninger). Røntgen thoraks tas også i forkant av behandling med DMARDs som metotreksat eller biologiske legemidler for å utelukke tegn til pågående lungesykdom og som et utgangspunkt for eventuelle senere sammenligninger.

Columna og iliosakralledd. Røntgen har diagnostisk betydning  ved ankyloserende spondylitt / Mb. Bekhterev (de originale diagnostiske New York kriteriene). CT- og MR-undersøkelser har imidlertid høyere sensitivitet (se nedenfor). Andre indikasjoner for røntgen er mistanke om frakturer etter skade, stress-frakturer eller osteoporotiske brudd.

Illustrasjon: Suto T, Okamura K, Yonemoto Y, Okura C, Tsushima Y, Takagishi K, 2016. CC BY 4.0

Computertomografi (CT)

Spondyloartritt med sacroiliitt. Konvensjonell røntgen viser usikre funn (A), tomografi er suspekt (B), mens CT viser entydige usurer / artritt ved leddspalten (piler) (C).

Ved CT-undersøkelse tas det en rekke røntgenbilder i ulike vinkler som behandles i et dataprogram. Metoden gir god fremstilling av detaljer i bevegelsesapparatet.

Artritt og sakroiliitt. Ved revmatiske artrittsykdommer benyttes CT særlig når man ønsker å visualisere forandringer i benvev, slik som ved fremstilling av cervikalcolumna ved revmatoid artritt (alvorlig instabilitet ved atlantoaksial subluksasjon eller fraktur) og ved iliosakralledd-artritt (spondyloartritt) der CT brukes i de modifiserte diagnostiske kriteriene (Van der Linden S, 1984). CT bilder kan fremstille ledd og annen del av skjelettet tydeligere enn konvensjonell røntgen og kan presenteres tredimensjonalt. ved artritt i iliosakralledd fremstilles usurer mye tydeligere enn ved konvensjonell røntgen (illustrasjon). En ulempe er at CT utsetter pasienten for røntgenbestråling. Sammenlignet med MR fremstille ikke brusk, mellomvirvelskiver eller andre bløtdeler særlig godt. Illustrasjon: Lacout A, Carlier R, Marcy PY – The Indian journal of radiology & imaging (2015 Oct-Dec). CC BY-NC-SA 3.0

Ved spørsmål om revmatisk lungesykdom brukes ofte High Resolution CT (HRCT, høyoppløsnings computertomografi). Denne metoden gir detaljert beskriver lungevevet og luftveiene uten at stråledosen er så høy som ved konvensjonell CT. HRCT er utmerket til å påvise mattglass- (NSIP-forandringer) og bikake-forandringer (UIP, fibrose) ved lungemanifestasjoner. Ved utredning av tumorer, mediastinale lymfeknuter, lungeemboli eller infeksiøse prosesser benyttes vanligvis konvensjonell CT-lunger (med eller uten kontrastmiddel). Vennligst se også kapittelet om lungesykdom.

Magnettomografi (MR)

Subklinisk artritt i MCP- og håndledd påvist ved MR. Senere utviklet også klinisk polyartritt.

MR-undersøkelse har vist seg å være den mest sensitive metoden for å fremstille tidlig artritt. Dersom en bruker gadolinium-kontrastmiddel, differensieres synovitt fra annen leddhevelse/hydrops ved “early contrast enhancement” der synovitt lader kontrast tidlig (opptil 5 minutter fra gitt kontrast, mens hydrops lader etter ca. 10 minutter). Også benmargsødem og erosjoner fremstilles i forskjellige plan. Illustrasjon: van Steenbergen HW, van Nies JA, Huizinga TW, Reijnierse M, van der Helm-van Mil AH – Arthritis research & therapy (2014). CC BY 2.0

Definisjon. Magnetisk resonanstomografi (MR) er en ikke-invasiv metode for fremstilling av snittbilder av en hvilken som heist del av kroppen i et hvilket som heist plan, uten morfologisk forvrengning eller forstørrelse. Selve MR-teknikken baserer seg på at biologisk vev som utsettes for et kraftig magnetfelt selv blir magnetisk, ved at magnetiske atom-kjerner (i praksis hydrogenkjernene) stiller seg inn i magnetfeltets retning. Ved å sende inn radiobølger med samme frekvens som hydrogenkjernenes egenfrekvens, vil energien bli absorbert av hydrogenkjernene, og disse kan deretter indusere strømsignaler i en spole – og følgelig registreres. Signalenes romlige opprinnelse kan bestemmes ved hjelp av signalenes frekvens og fase samt avanserte utregninger, og det er dette som muliggjør bilde-dannelse. Signalenes styrke bestemmer gråtonene i det rekonstruerte bildet. Bildekontrasten er avhengig av en rekke vevsbestemte parametere, noe som bidrar til unike kontrastmuligheter, og igjen gjør det mulig å skille ulike typer vev, samt i mange tilfeller skille mellom fysiologiske og patologiske elementer i de enkelte organsystemer. Enheten for magnetfeltstyrke er T (Tesla). I et T1 vektet bilde bestemmes gråtonene av forskjellen i T1 relaksasjonen (radiobølgenes retur til likevekt), mens et T2 vektet bilde avgjøres av tiden det tar for nettomagnetismen til å vende tilbake til likevekt).

Uvanlig MR-funn: Infeksiøs sakroiliitt høyre side. Påvist S. aureus ved mikrobiologisk undersøkelse. Infeksjonen ble overført via akupunktur.

Kontrastmiddel. Ved bruk av kontrastmidler som inneholder gadolinium fremstilles synovitt, men metoden har begrensinger. Det er beskrevet utvikling av sklerodermi-lignende sykdom (Nephrogenic systemic fibrosis) hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Dessuten avleires små mengder gadolinium i hjernevevet (Gulani V, 2017). Dette gjelder mer for lineære gadolinium-holdige kontrastmidler enn makrosykliske kontrastmidler som brukes i større grad.

Når modaliteten STIR benyttes, undertrykkes fett og inflammasjonstegn kan fremstå tydeligere (uten kontrastmiddel), mens ved T1 fremstilling vises fett.

Erosjoner. Ved artritt påvises erosjoner tidligere (høyere sensitivitet) i blant annet hender og håndledd enn ved ultralyd og konvensjonell røntgen.

MR av iliosakralledd påviser artritt-tegn tidlig i forløpet av spondyloartritt. Imidlertid forekommer “falsk positive” funn der forandringen kan skyldes forbigående inflammasjon for eksempel etter fysisk belastning eller som del av den normale vekstprosessen hos barn og ungdom. Vennlisg se også kapittelet om Bekhterevs/ankyloserende spondylitt.

Tenosynovitt og sener fremstår som fortykket, hoven seneskjede med opptak av kontrastmiddel. Også seneskader kan påvises, slik som komplett eller delvis seneruptur.

Infeksjoner. Mistanke om infeksjoner i ledd, virvler og skjelett ved at også omliggende affiserte bløtdeler fremstilles.

Illustrasjon: Tseng YC, Yang YS, Wu YC, Chiu SK, Lin TY, Yeh KM – Acupuncture in medicine : journal of the British Medical Acupuncture Society (2013). CC BY-NC 3.0

MR ved spondyloartritt: Bilateral sakroiliitt hos 45 år gammel kvinne med affeksjon både i os ilium og sacrum med usurer. Grad II-III.

Det er en del andre begrensninger er knyttet til bruk av MR (Smith h-J. Tidsskr 2000).

  • Selve billedopptaket er relativt tidkrevende, og  det er en forholdsvis kostbar modalitet, både i innkjøp og drift.
  • Kontra-indikasjoner inkluderer pacemaker, magnetiske implantater, intrakranielle aneurisme-klemmer og intraokulære metallfragmenter og klaustrofobi
  • Bruk av kontrastmiddel er kontraindisert ved nyresvikt.

Illustrasjon: Case courtesy of Dr Roberto Schubert, Radiopaedia.org, rID: 14250.

Skjelett-scintigrafi

Denne metoden har lav oppløsing og medfører radiologisk stråling. De er langt på vei erstattet av annen bildediagnostikk.

Positron emisjonstomografi (PET) kombinert med CT (PET/CT)

PET/CT ved RA. Scintigrafisk opptak i multiple store ledd. PET/CT brukes ikke i rutinemessig artritt-diagnostikk, men kan påvise artritt på uvanlige lokalisasjoner (cervikalt, svelg), revmaknuter, samt differensialdiagnostisk ved mistanke om malign sykdom.

Undersøkelse med PET/CT er relativt kostbart scintigrafisk metode kombinert med CT.  Selv om avansert  utstyr er nødvendig er tilgjengeligheten på sykehus og institutter blitt mye bedre.

Metoden benytter hvite blodlegemers økte opptak og metabolisme av glukose, slik at områder med inflammasjon (høy glukoseomsetning) visualiseres. Til dette brukes en isotop (18- fluorodeoksyglukose, 18FDG) som injiseres intravenøst og som tas opp av celler med høy glukosemetabolisme.

Indikasjoner i revmatologi. De viktigste bruksområdene innen revmatologi er i dag bestemmelse av aktivitet og distribusjon av vaskulitt i store kar slik som Takayasus arteritt og tilsvarende storkarsvaskulitt. I tillegg brukes PET/CT for vurdering av utbredelse av sarkoidose, histiocytose og evaluering av inflammasjon i lunger ved interstitiell lungesykdom. Metoden er mest nyttig før immundempende behandling startes. Spesielt bør prednisolon-dosen være lav, helst under 10mg/dag. Ved dermatomyositt hos voksne og annen sykdom som kan assosieres med malignitet kan PET/CT være nyttig for å utelukke tegn til bakenforliggende malignitet. Ved artritt kan PET/CT påvise uvanlige lokalisasjoner av artritt eller ekstraartikulær inflammasjon. Illustrasjon: Yamashita H, Kubota K, Mimori A – Arthritis research & therapy (2014). CC BY 4.0. Vennligst se også eget kapittel og PET/CT.

I onkologien benyttes PET/CT i diagnostikken av maligne sykdommer, kanskje spesielt ved mistanke om residiv etter terapeutisk indusert remisjon.

Nytte av ulike bildediagnostiske metoder ved revmatoid artritt (RA) (Surabhi Vyas, 2016)
RA funn Konv. røntgen Grå skala ultralyd Doppler (farge/power) Skjelettscintigrafi CT MR
Tidlige forandringer 
Synovial fortykkelse ++ +++ + +++
Væske + ++ ++ + +++
Synovial hypervaskularisering +++ +++
Benmargsødem + +++
Tenosynovitt ++ +++ +++
Vid leddpalte + +++ +
Sene forandringer
Osteopeni ++ ++
Erosjoner + ++ + + +++ +++
Benede ankyloser ++ + +++ +
Feilstillinger +++ +++ +
Stress frakturer ++ + +++ ++ +++

Bildediagnostikk ved systemiske Bindevevssykdommer

Bildediagnostikk inngår i kapittelet om utredning

Bildediagnostikk ved vaskulitt

Vennligst se eget kapittel

Ultralyd-undersøkelser

Lenke til kapittel om ultralyd av sener og ledd hos voksne 

Lenke til kapittel om ultralyd-undersøkelse hos barn med artritt

Lenke til kapittel om ultralyd-undersøkelse ved vaskulitt

Litteratur

Surabhi Vyas, 2016 (RA)

Tan YK, 2011 (RA)

Østergaard M, 2008 (RA)

Anandarajah A, 2012 (Psoriasis artritt)

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book