ARTRITT (REV 006-REV 020)

19 Ankyloserende spondylitt (AS), Bekhterevs Sykdom, aksial spondyloartritt (AxSpA) (REV 006)

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Kjennetegn på Bekhterevs / ankyloserende spondylitt/AxSpA

Familie-disposisjon.

Debut før 40-45 års alder.

Inflammatoriske ryggsmerter (>3 måneder varighet, gradvis debut, morgenstivhet >30 minutter og bedring ved fysisk aktivitet).

Redusert spinal bevegelighet ved klinisk undersøkelse.

Økt CRP

HLA-B27 +

Sakroiliitt ved bildediagnostikk.

Diagnosekoder ICD-10: M45

Prosedyrekoder: Leddpunksjon/artrocentese (klikk for å spesifisere ledd:) TN_10. UL veiledet leddpunksjon: NXA10K. Mikroskopi av leddvæske: NXFT05. EKG FPFE15

ATC koder: Behandling med immunsuppressive legemidler:: L04A. etanercept: L04AB01, adalimumab: L04AB04, infliksimab: L04AB02. 

Læringsmål REV 006. Revmatologen skal ha god kunnskap om epidemiologi, genetikk, patogenese, sykdomsmanifestasjoner, kliniske uttrykksformer, naturlig forløp, potensielle komplikasjoner og prognose for RA, psoriasisartritt, aksial og perifer spondylartritt, herunder ankyloserende spondylitt.

Definisjon

Nøkkelord for journalskriving ved Bekhterevs / ankyloserende spondylitt

  • Diagnosen basert på:
    • Ryggstivhet, inflammatorisk ryggsmerte, thoraks-stivhet, særlig om morgenen og med varighet >30 minutter
    • Perifere artritter i store ledd
    • Uveitt
    • Entesitt
    • Funn ved røntgen, CT eller MR av iliosakralledd, spinale forandringer
    • CRP
    • HLA-B27
    • Spondyloartritt blant 1. grads slekt
    • Effekt av NSAIDs og biologisk legemiddel
  • Tidligere sykdommer (psoriasis, inflammatorisk tarmsykdom, andre)
  • Tidspunkt for sykdomsdebut
  • Tarm-symptomer
  • Psoriasis
  • Allergier
  • Hensikten med konsultasjonen

Ankyloserende spondylitt/Bekhterevs sykdom er nærmest identisk med aksial radiografisk spondyloartritt som er et nyere begrep (vennligst se mer nedenfor). Sykdommen er en kronisk inflammatorisk revmatisk sykdom som medfører kroniske smerter og stivhet, hovedsakelig i områdene ved bekken, rygg og nakke. Sykdommen er genetisk nært assosiert til HLA-B27 (>95%) og klassifiseres blant spondyloartrittene (SpA), der den er prototypen på SpA. Spondyloartritt er en gruppe diagnoser der både rygg og perifere ledd angripes:

  1. Bekhterevs sykdom/ankyloserende spondylitt/AxSpA
  2. Psoriasisartritt (spondylitt, oligoartritt, monoartritt)
  3. Artritt ved kronisk inflammatorisk tarmsykdom/enteropatisk artritt (Ulcerøs kolitt, Crohns sykdom)
  4. Reaktiv artritt
  5. Udifferensiert spondyloartritt

Ankyloserende spondylitt/Bekhterevs sykdom affiserer alltid iliosakralledd, oftest også columna. Sykdommen kan dessuten angripe perifere ledd (artritt), enteser/senefester (entesitt) og andre organer som øye, nyrer, tarm, hjertet og aorta. Ofte påvises inflammatoriske forandringer i tarmen. Ankyloserende spondylitt/Bekhterevs er en av få sykdommer som kan defineres ved diagnostiske kriterier. Disse krever at det foreligger entydige tegn til artritt i iliosakralledd ved røntgen- eller CT-undersøkelser i tillegg til karakteristiske symptomer (se mer om kriteriene nedenfor). Sykdomsårsaken ukjent (Kim SH, 2023). Non-radiografisk spondyloartritt som kjennetegnes ved fravær av radiografisk sakroiliitt er også nærmere beskrevet under Differensialdiagnoser nedenfor.

Historikk

Ankyloserende spondylitt/Bekhterevs sykdom er påvist i Egyptiske mumier. Man mener å ha påvist oblitererte iliosakralledd og bambus-columna hos Ramses II (1123-1213 f.Kr.). Hans 13. sønn Merenptah (1213-1203) hadde også sykdommen. Ankyloserende spondylitt/Bekhterevs sykdom ble sannsynligvis først rapportert av Pausanias rundt år 100 e. Kr. Pausanias beskriver sammenvoksninger i skjelettet til den olympiske vinneren Protofanes. I Norge har vi ingen sikre historiske opptegnelser, men i den anatomiske beskrivelsen av kvinnen som ble funnet i Osebergskipet (820 e.Kr.) lyder det: “kvinnen var sterkt plaget av leddgikt med sammenvokste virvler i halsregionen, en fremover-lutet holdning og full av forkalkninger”. Dette er vel en beskrivelse som passer bedre med ankyloserende spondylitt/Bekhterevs sykdom enn revmatoid artritt, som faktisk først ble beskrevet i Europa nesten 1000 år senere. Sir Benjamin Brodie (1783-1862) i 1850 og Pierre Marie (1853-1940) i 1898 var de første som beskrev sykdommen slik vi klinisk kjenner den i dag. Bekhterevs sykdom ble lenge oppfattet som en variant av RA (revmatoid spondylitt). Vladimir Bekhterev hevdet i 1895 at tilstanden skyldes sykdom i nervesystemet.

Vladimir M. Bekhterev 1857-1927.  Illustrasjon: Vladimir Bekhterev ved Kari Bulla. CC0.

Vladimir M. Bekhterev 1857-1927, nevrolog og psykiater, St. Petersburg, diverse kontroverser med Ivan Pavlov, muligens henrettet av Joseph Stalin etter å ha gitt ham diagnosen paranoid schizofreni. De modifiserte New York for kriterier bygger på ble publisert av Van der Linden S i Arthritis and Rheumatism i 1984. Disse bygger igjen på de kliniske Roma-kriteriene og New York kriteriene (Moll JM, 1973). HLA systemet ble oppdaget i 1958 og en sammenheng mellom HLA-B27 og Bekhterevs ble beskrevet av Brewerton i 1973  (Thorsby E, 2009). I 2009 ble det publisert kriterier (ASAS-kriterier) som var tenkt å hjelpe klinikeren til å stille en Bekhterevs-lignede sykdom tidlig i sykdomsforløpet ved å inkludere HLA-B27 og MR-forandringer i kriteriene (Rudwaleit, M, 2009). Senere har en erfart at en diagnose (non-radiografisk SpA) basert på fravær av radiografiske usurer i iliosakralledd medfører feil diagnose i mange tilfeller og er lite egnet i klinisk praksis (se mer nedenfor).

Epidemiologi

Ankyloserende spondylitt/Bekhterevs forekommer hyppigst i nordlige områder og 2-3 ganger hyppigere blant menn enn kvinner. Fra 1-4% av befolkninger i arktiske strøk har sykdommen mot omkring 0,2-0.5% i for eksempel Mellom-Europa og 0% i sørlige Afrika. Dette skyldes hovedsakelig at den disponerende genetiske egenskapen HLA-B27 er hyppigst i nordlige befolkninger. I Sør-Norge har 10% HLA-B27, i Troms 16% og hos norske samer 25%. HLA-B27 er hyppigst hos Haida-indianere og på Papua New Guinea (50%). En interessant observasjon er at i vestre deler av India infiseres HLA-B27-positive individer oftere av Plasmodium falciparum, hvilket kan forklare den lave insidensen av dette genet i tropiske strøk (Gran JT, 1973; Bakland G, 2013).

Syndesmofytter. Disse oppstår og blir synlige etter flere års sykdom. Case courtesy of Dr Aditya Shetty. Radiopedia

Patologi

Til forskjell fra mange andre artritt-sykdommer induseres ankyloserende spondylitt av det innate immunsystemet (autoinflammatorisk). Sykdommen kan dermed oppfattes som en autoinflammatorisk tilstand, men det er uklart om autoantistoffer eller auto-antigen spesifikke T-celler er involvert (Mauro D, 2021). Ved Bekhterevs sykdom (og radiografisk SpA) foreligger inflammasjon og ossifikasjon i det aksiale skjelett som består av iliosakralledd og columna. I iliosakralleddene starter inflammasjonen i synovialhinnen på os ilium siden, men infiltrater av betennelsesceller kan også sees i subkondral benmarg. Et typisk trekk er inflammasjon i perifere områder der ligamenter, sener og leddkapsler fester seg på ben (entesitt/ entesopati).

Genetikk

Ankyloserende spondylitt/Bekhterevs kan påvises hos 4-11 % av pasienters førstegrads-slektninger. Omtrent 95 % av pasientene besitter vevstypen HLA-B27, men bare ca. 5 % av HLA-B27 positive personer har Bekhterev (Ulvestad E, 2000). HLA-B27 forekommer hos mer enn 95% ved Bekhterevs (mot 8% blant menn og kvinner i den sør-norske befolkningen) og er en serologisk spesifisitet som omfatter 24 forskjellige alleler som koder for mer enn 100 ulike produkter (proteiner) som ofte kalles subtyper (HLA-B27*01-..) (Kahn MA, 2013). Disse har bare små forskjeller i aminosyresekvensen. Alle subtyper, bortsett fra muligens 03, 06 og 09 er beskrevet ved Bekhterevs sykdom. Assosiasjonen til HLA-B27 er definitivt klarlagt, men ellers er årsaksforholdene fremdeles uavklarte. HLA-B*27 er anses fortsatt som viktigste komponent i patogenesen. Det er vist at HLA-B27 påvirkes av tarmens mikrobiom (tarmbakterier)  og dens metabolitter. HLAB-27 kan misfoldes og indusere stress-respons i endoplasmatisk reticulum og såkalt “autophagy/unfolded protein responses” (UPR).  HLA-B27s tunge kjeder kan indusere inflammasjon via T-celler, NK-celler og myeloid celler. Induksjon av UPR gener utløser TNF-alfa, interleukin-17 (IL-17). IL-23 og interferon-γ, samt øker T-hjelper-celler (Th17 celler) (Pedersen SJ, Maksymowych WP, 2019). Det er essensielt ikke å stille diagnosen ankyloserende spondylitt/Bekhterevs bare på bakgrunn av ryggsmerter og HLA-B 27, vennligst les mer om diagnostisering nedenfor. HLA-B27 er omtalt mer omfattende i et eget kapittel

Symptomer

Ryggsmerter. Ankyloserende spondylitt/Bekhterevs begynner nesten alltid som inflammatorisk ryggsmerte i relativt ung alder (ofte i ten-årene eller tyve-årene og før 45 år). Start etter 45 – 50 års alder er helt uvanlig. Vanligste symptom er gradvis innsettende smerter og stivhet i bekken og korsrygg – av og til i hele ryggsøylen. Stivheten er verst om natten, om morgenen og / eller etter å ha sittet eller ligget i ro. Ofte bedres plagene ved moderat fysisk aktivitet som er ett kjennetegn på inflammatorisk ryggsmerte. Kvinner har mindre karakteristiske symptomer og utvikler ofte sykdommen senere enn menn (Gran JT, 1990).

Inflammatorisk ryggsmerte som gir mistanke om spondyloartritt
 
Calin A kriterier 1977 (5 av 5: Sens 95%, Spes 85% for Bekhterevs) Sieper J kriterier 2009 (4 av 5: sens. 77%, spes. 91,7% for aksial SpA)
Debut senest ved 45 års alder Debut under 40 år
Morgenstiv minst 30 minutter Smerter om natten
Bedring ved fysisk aktivitet Bedring ved fysisk aktivitet
Gradvis debut Gradvis debut
Varighet i minst 3 måneder Ingen bedring av hvile

Thoraks. Brystkassen kan hos noen føles stiv og trang og har redusert bevegelighet.

Perifer artritt. Hos omtrent 10 % opptrer perifer artritt, hyppigst i knær og hofter.

Øyne. En av fire pasienter får smerter ved  øye-manifestasjon i form av akutt anterior uveitt (AAU). Av pasienter med AAU har 25 % Bekhterev.

Kardiologiske manifestasjoner, som atrioventrikulært blokk og aortainsuffisiens, affiserer omkring 5 % og utvikles hos de fleste sent i sykdomsforløpet.

Aorta-aneurisme, ses oftest i aorta ascendens er ofte asymptomatisk, men kan medføre aortaklaff-insuffisiens og arterie-ruptur på sikt (Grygiel-Gorniak B, 2020).

Renal amyloidose ble tidligere sett hos omkring 1-5 %, men er blitt sjeldnere under effektiv anti-inflammatorisk behandling (vennligst les mer nedenfor).

Gastrointestinal sykdom: Ved kjent ankyloserende spondylitt/Bekhterevs kan subklinisk (“silent”) inflammatorisk aktivitet påvises i tarmen hos hele 60%, mens 6-14% utvikler klinisk IBD (ulcerøs kolitt eller Crohns) (Fragoulis GE, 2019)

Undersøkelser

Anamnesen omfatter aktuell sykdom blant førstegrads slektninger, yrke, medikamenter, kormorbiditet og aktuelle symptomer (se ovenfor).

Klinisk undersøkelse. Generell undersøkelse av ryggen er beskrevet i tidligere kapittel (REV 010)

Schobers test. Illustrasjon: Wikipedia/Nasch 92 CC BY 4.0

Occiput-vegg-avstand måles når pasienten står med hæler og rygg helt inntil en vegg. Ved økt thorakal kyfose når ikke occiput inn til veggen som forventet. Ved patologisk økt occiput-vegg kan avstand mellom øret (tragus) og vegg registreres for å kunne følge opp ev. progresjon over tid.

Finger-gulv avstand. Pasienten bøyer seg langsomt framover og undersøkeren registrerer  avstand i cm fra fingertuppene til gulvet.

Schobers test måler ved lumbalfleksjon. Det merkes av med penn over interspinalrommet mellom L5 og S1 og 10 cm kranialt for denne. Pasienten bøyer seg  maksimalt (flekterer ryggen). Avstanden mellom de to merkene skal normalt øke med minst 5 cm.

Sidebevegelighet / lateralfleksjon måles ved at pasienten bes stå i balanse og så bøye overkroppen til siden. Bevegeligheten observeres eller måles. Det er normalt at pasienten kan føre fingrene ned til knehøyde. Lateralfleksjonen kan måles ved avstanden mellom fingertupp og gulv.

Thoraks-ekskursjon. Bevegeligheten av thoraks måles med thoraks-ekskursjon over 4. interkostalrom (målebånd under mamma hos kvinner og ved mamillen hos menn). Pasienten kan med fordel legge hendene på bakhodet. Deretter puster pasienten helt ut og en måler rundt horisontalplanet.  Deretter puster pasienten inn alt han/hun kan og en måler igjen. Forskjeller i omkrets på inn og utpust mindre enn 7 cm kan være patologisk.

Nevrologiske utfall forventes ikke ved spondyloartritt og er beskrevet i eget kapittel om rygg- og nakkesmerte, isjas og prolaps.

Ledd-status, spesielt hofteledd som angripes med artritt relativt hyppig. Daktylitt og entesitt vurderes.

Øyne vurderes med tanke på uveitt.

Laboratorieprøver. CRP, SR, Hb, leukocytter med differensialtellinger, trombocytter, elektrolytter, lever-, nyre- og thyreoidea-funksjonsprøver. Urin stiks. CRP, senkningsreaksjon (SR), og trombocytter er ofte  forhøyet og særlig ved samtidig perifer artritt. HLA-B27 foreligger hos 95% ved idiopatisk Bekhterevs sykdom. Når sykdommen er relatert til inflammatorisk tarmsykdom (IBD) påvises HLAB-27 hos 75% (Palm O, 2002) og ved psoriasis-relatert  spondylitt hos 50%. Ved tarm-symptomer er avføringsprøve / fekaltest aktuelt for å utelukke tegn til assosiert inflammatorisk tarmsykdom.

Sykdomsutviklingen kan klinisk følges med Schobers test, lumbal sidebevegelighet, spondylometri og måling av kroppshøyde som også angir grad av kyfosering eller fleksjons-kontrakturer i hofter og knær. Blant laboratorieprøvene vil CRP ofte korrelere med sykdomsaktivitet. En kan også bruke skåringsverktøy som Sykdomsaktivitet ved ASDAS score eller BASDAI score. Disse bygger på pasientens symptomer og inflammasjonsparametere (CRP eller SR).

Bildediagnostikk

Columna, radiologiske forandringer i

Illustrasjon: Toverud K

Syndesmofytter: Paravertebrale ben-nydannelser som starter i skivens perifere bindevev (ytre lag av annulus fibrosus). Initialt lokalisert til den dorso-lumbale overgang.

Ligament-forbeninger: Kommer meget sent i forløpet. Ligamentum interspinosus og supraspinosus affiseres.

Squaring: Utretting av den fremre del av virvellegemet.

Shining corners: Erosjoner og sklerose på anteriore del av virvellegemet.

Spondylitis anterior: Romanus lesjon = Squaring + shining corners.

Ankyloserte apofyseledd og Spondylo-diskitt: Innebærer destruktive forandringer i skiven, tilstøtende dekkplater og virvellegeme og kalles Andersson lesjon.

CT av IS-ledd viser sakroiliitt. A) 27 år gammel mann med ankyloserende spondylitt/Bekhterevs og erosjoner på venstre side. Vide leddspalter bilateralt. B) 49 år gammel kvinne med ankyloserende spondylitt/Bekhterevs. Usurer både på ilium og sacrum-sidene, subkondral sklerose bilateralt. C) IBD-relatert artritt med usurer, sklerose og utvidet leddspalte. D) Begynnende brodannelse ved ankyloserende spondylitt/Bekhterevs. E) Ankylose hos en 65 år gammel mann med sykdommen i mange år. Illustrasjon: Prakash D, Prabhu SM, Irodi A – The Indian journal of radiology & imaging (2014)CC BY-NC-SA 3.0.

Iliosakralledd

Røntgen. Initialt utvides leddspalten i iliosakralleddene, deretter oppstår erosjoner, avsmalning, benbroer og sklerose (både på sacrum- og ilium-siden av leddet). Sluttstadium = Ghost line (totalt oblitererte ledd). Dales gradering av IS-ledd ved røntgen:  0= Normale IS-ledd. I= Suspekte forandringer. IIa= Unilaterale definitive forandringer. IIb= Bilaterale definitive forandringer. III/IV= Uttalte forandringer. V= Total ankylosering (obliterasjon). Andre røntgenfunn: Atlanto-aksial dislokasjon (som ved revmatoid artritt). Bambus-columna (total ankylose).

CT-undersøkelse: CT visualiserer best de forandringene som kommer i benvev og bør være den foretrukne metoden for å stadfeste eller avkrefte ankyloserende spondylitt/Bekhterevs diagnosen ut i sykdomsforløpet, spesielt ved begrenset tilgang på MR. Ved ankyloserende spondylitt/Bekhterevs viser CT av Iliosakralledd alltid ujevne leddflater, usurer og sklerose. Slike strukturelle forandringer er viktige for en sikker diagnose. CT har dermed en noe høyere spesifisitet enn MR av iliosakralledd (Diekhoff T, 2022).

MR-undersøkelse: De tidligste forandringene i iliosakralledd sees ved hjelp av MR. Man får her visualisert bløtdeler, og synovitt kan påvises i et tidlig stadium. Benmargsødem er et tidlig funn ved MR. Forandringer i columna kommer vanligvis i et senere stadium enn funn i iliosakralleddene. Benmargsødem med utbredelse > 1 cm fra subchondral ben, som ses i > 1 lokalisasjon og åpenbar på ≥2 påfølgende bildesnitter svært suspekt på sykdommen (Lambert RGW, 2016). Sammenlignet med CT har MR noe bedre sensitivitet, men lavere spesifisitet (se feiltolkning av MR nedenfor). Ved begrenset tilgang på MR eller hvis tolkning av resultatene er usikre, anbefales derfor CT-undersøkelse (Diekhoff T, 2022).

-Feiltolkning av MR. I barne- og ungdomsalder kan patologiske MR-funn forveksles med normale bruskforandringer, slik en ser når barn og ungdom vokser (Kucybała I, 2018). MR-resultatene kan også påvirkes av forutgående fysisk trening. Blant unge, friske idrettsutøvere ble ødem som ikke kunne skilles fra sakroiliitt funnet hos hele 30-41% (Weber U, 2018). Hos kvinner kort tid etter etter fødsel er forekomsten av MR-forandringer i iliosakralledd også høy (33%) og selv to år etter fødsel ses forandringer hos 21%. Selv blant kvinner som aldri har født er forekomsten av MR-forandringer 14% (Hoballah A, 2020). Dette viser at spesifisiteten til MR-undersøkelse av iliosakralledd er begrenset, og den er lavere enn ved CT som bedre viser strukturelle forandringer (Diekhoff T, 2022). En bør derfor være forsiktig med å basere en diagnose på MR-forandringer alene.

CT-thoraks, alternativt ekkokardiografi kan utelukke tegn til thorakalt aortaaneurisme  utelukkes (i ascendens ved ekko).

EKG og ekkokardiografi er aktuelt ved mistanke om kardiovaskulære manifestasjoner.

Osteoporose-diagnostikk med DEXA-scanner vurderes individuelt.

Diagnostiske kriterier for ankyloserende spondylitt/Bekhterevs sykdom

Kroniske smerter og stivhet i rygg sammen med typiske røntgenforandringer i iliosakralleddene bidrar til en sikker diagnose. Radiografiske forandringer ses tidligere på CT- enn på konvensjonell røntgen. Det kan imidlertid gå fra 6-8 år mellom symptomdebut og  røntgen- eller CT-forandringer utvikles (Mau W, 1988). I denne perioden kan man ha mistanke om sykdommen manifesterer seg, særlig når MR-forandringer foreligger (se ovenfor). Ankyloserende spondylitt/Bekhterevs er en av få revmatologiske tilstander med publiserte kriterier som kan brukes for å stille en diagnose (diagnostiske kriterier).

De modifiserte New York kriterier bygger på ble publisert av Van der Linden S, 1984. Disse bygger på de kliniske Roma-kriteriene og New York kriteriene (Moll JM, 1973), men støtter seg også på CTundersøkelse av iliosakralledd.

A. Diagnose

1. Kliniske kriterier

  • Korsryggsmerter og stivhet i mer enn tre måneder. Symptomene bedres av fysisk aktivitet, men ikke av hvile (inflammatorisk ryggsmerte)
  • Redusert bevegelighet i lumbal-columna i både sagital- og frontalplan
  • Redusert thoraks-ekspansjon relativt til normale verdier for alder og kjønn

2 Radiologiske krav: Sakroiliitt minst grad 2 bilateralt eller grad 2-3 unilateralt på røntgen eller CT

B Gradering

  • Definitiv diagnose etter radiologiske krav må i tillegg oppfylle minst ett klinisk kriterium
  • Sannsynlig diagnose hvis
    • Tre kliniske kriterier (uten røntgen eller CT)
    • Radiologiske krav foreligger uten symptomer i kliniske kriterier (andre årsaker til sakroiliitt bør vurderes)

 

Klassifikasjons-kriterier for aksial SpA etter ASAS kriteriene

Aksial spondyloartritt klassifiseres i henhold til ASAS klassifikasjonskriterier og deles  inn i to undergrupper: Non-radiografisk spondyloartritt (non-radiografisk SpA) og radiografisk SpA. Non-radiografisk SpA er i noen tilfeller er en tidlig fase av Bekhterevs sykdom, andre ganger et uspesifikt funn eller tegn på annen sykdom. Radiografisk SpA er nærmest identisk med Bekhterevs sykdom/ankyloserende spondylitt. Klassifikasjonskriterier brukes hovedsakelig for forskningsformål.

Non-radiografisk SpA kan representere en tidlig form for radiografisk SpA eller en mildere type med bedre prognose enn klassisk ankyloserende spondylitt/Bekhterevs (Baraliakos X, 2015). Imidlertid utvikler ikke alle som fyller kriteriene for non-radiografisk SpA en inflammatorisk revmatisk sykdom. Kriteriene kan brukes til å følge opp pasienter som med usikre symptomer (inflammatorisk ryggsmerte) og undersøkelsesfunn i en periode, men  egner seg ikke for umiddelbar diagnostisering (van der Linden S, 2015).

ASAS kriteriene for aksial SpA

1. Forutsetninger

2. SpA blir delt i to hovedgrupper:

  • Radiografisk (bildediagnostisk) SpA
    • Radiografisk sakroiliitt (på CT- røntgenbilder eller sikre MR-funn) 
    • + ett SpA-funn (se nedenfor)
    • Radiografisk SpA er i stort sett identisk med Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt)
  • Non-radiografisk SpA
    • HLA-B27 (arvelig disposisjon, påvises i blod)
    • + minst to SpA-funn (se nedenfor)

3. SpA-funn

van den Berg R, 2010

Differensialdiagnoser

Andre spondyloartritt-sykdommer, osteitis condensans ilii (radiologisk sklerose ved IS-ledd), DISH og andre hyperostoser / osteosklerose, osteopetrose: Osteosklerotiske metastaser (voksne: prostatacancer og brystkreft), osteomyelitt (osteoskleroserende form), osteonekrose, sarkoidose, Paget sykdom, myelofibrose (primær sykdom eller sekundær til intoksikasjon eller malignitet), Erdheim-Chester sykdom (en histiocytose),  hypervitaminose D, hypoparathyreoidisme, mastocytose, tuberøs sklerose.

Non-radiografisk spondyloartritt

Diagnosen non-radiografisk spondyloartritt er komplisert fordi en mangler klare diagnostiske kriterier, spesifikke biomarkører og symptomene er variable. Prevalensen i voksen populasjon antas å være omtrent som for ankylosierende spondylitt (Reveille JD, 2012). Til forskjell fra ankyloserende spondylitt/Bekhterevs sykdom er kvinne- og menn forekomsten omtrent lik og HLA-B27 forekommer sjeldnere. Selvrapportert smerter, sykdomsaktivitet er høy og livskvalitet relativ lav. Omtrent 5-10% utvikler strukturelle forandringer i iliosakralleddene i løpet av to år. Non-radiografisk spondyloartritt kan være vanskelig å diagnostisere og det er viktig å utelukke lignende tilstander. Vennligst se tabellen nedenfor (Mease P, 2022). 

Tilstand Symptomer og funn som kan forveksles Differensiering av tilstandene 
Fibromyalgi • Kronisk ryggsmerte

• Smerte som kan etterligne entesitt

• Kan sameksister med spondyloartritt

• Ryggsmertene bedres generelt i hvile og forverres ved aktivitet

• Ingen lindring av NSAIDs

• Ingen objektive tegn til inflammasjon på MR-bilder

• Fravær av objektive tegn til inflammasjon i muskelskjelett system, øyne, tarm eller hud

• Høy pasient-rapportert sykdomsaktivitet etter behandling for mulig ankyloserende spondylitt/Bekhterevs.


Degenerativ mellomvirvelskive sykdom • Kan sameksistere med spondyloartritt, også blant unge pasienter

• Asymptomatiske degenerative forandringer på MR kan feilaktig tolkes som non-radiologisk spondyloartritt

• Ingen bedring av fysisk trening

• Heller bedring enn forverring av hvile

• Radikulær smerte distalt for kne

• Redusert avstand mellom virvlene på konvensjonelle røntgenbilder

• Spinalt benmargsødem og fettlesjoner gjennom hele endeplaten fremfor anterior eller posteriore vertebra-hjørner på MR

• Symptomer oftest konsentrert i lumbalcolumna og ikke i hele ryggen.

• Ingen sakroiliitt på MR


Spinal artrose/spondylose • Stivhet

• Kan sameksistere hos eldre pasienter

• Ingen bedring av fysisk trening

• Heller bedring enn forverring i hvile

• Ingen sakroiliitt på MR


 

Frakturer:

-Spondylolyse/spondylolistese • Kronisk ryggsmerte • Ryggsmerten bedres generelt i hvile og forverres ved aktivitet

• Defekter påvises ved laterale røntgenbilder

• Ryggsmerter tenderer til forverring ved hyperekstensjon

• Ingen sakroiliitt på MR


-Sakral fraktur • Kronisk ryggsmerte • Fraktur på røntgen- eller MR-bilder
Sjeldnere tilstander:
 -Septisk/infeksiøs sakroiliitt • Subakutt debut av ryggsmerte

• Unilateral sakroiliitt

• Periartikulær muskel ødem er viktigste markør

• Tykk kapsulitt (> 5 mm)

• Ekstra-kapsulær væskeansamling

• Betydelig skjeletterosjon


-Scheuermann kyfose • Kronisk ryggsmerte som starter i tidlig ungdomsalder/tenårene • Ryggsmertene bedres generelt i hvile og forverres ved aktivitet

• Vertebral anterior kiledeformitet på laterale røntgenbilder

• Schmorlske knuter (skiveprolaps gjennom den vertebrale endeplaten)

• Ingen sakroiliitt på MR


-Spinalt astrocytom • Kronisk ryggsmerte med gradvis symptomutvikling • Ryggsmertene bedres generelt i hvile og forverres ved aktivitet

• Asymmetrisk utvidelse av ryggmargen på MR

• Ingen sakroiliitt på MR


Familiær Middelhavsfeber • Kronisk ryggsmerte

• Sakroiliitt

• Perifer artritt

• Entesitt

• Anamnese på intermitterende feberepisoder

 

Svangerskap

En forventer at ankyloserende spondylitt/Bekhterevs forløper omtrent uendret gjennomsvangerskap og i påfølgende år postpartum (Ursin K, 2018). Data fra Korea tyder på at svangerskap ikke medfører økt risiko for preeklampsi, eklampsi eller for tidlige fødsler. Det er ikke sett økt rate av misdannelser eller sykdom blant spebarn av møde med ankyloserende spondylitt/Bekhterevs (Chang SH, EULAR 2020: OP0082). Norske data tyder på mest symptomer i andre trimester (Ursin K, 2018). Vennligst les mer om svangerskap ved revmatisk sykdom i eget kapittel og info fra NKSR.

Behandling

Sykdomsaktiviteten forløper i bølger. Spontan remisjon er mulig, men uvanlig. Målsettingen med behandlingen er derfor å oppnå remisjon hos alle, definert ved fravær av klinisk symptomer og inflammasjonstegn i blodet (normal CRP) (Smolen JS, 2017). En vil dermed også redusere symptomer (smerte og stivhet), opprettholde fysisk funksjon, minimalisere komplikasjoner fra columna, perifere ledd, øyne, indre organer og den mentale belastningen.

Fysisk trening og fysioterapi. Økende stivhet og annen strukturell sykdomsforandring i columna kan medføre at rygg og nakke krummes (økende thoracal kyfose). Slik fremover luting kan antakelig reduseres ved ulike tiltak. Vennligst les mer om tverrfaglig behandling i eget kapittel.

Daglige øvelser og ved at pasienten tilbringer minst 30 min. per dag på maven (helst også om natten). Av samme grunn bør hodeputen være lavest mulig. Ryggsvømming unngås, mens brystsvømming oppmuntres. Optimal effekt kan oppnås ved regelmessig gruppetrening ledet av fysioterapeut med intensiverte perioder på opptreningsinstitusjon (Dagfinnrud H, 2008). Studier tyder på at intensivert fysisk trening også reduserer den økte risikoen for kardiovaskulær sykdom ved ankyloserende spondylitt/Bekhterevs (Sveaas SH, 2014).

Pasienter med høy sykdomsaktivitet (høy CRP) eller perifer artritt forventes å ha god effekt av biologiske legemidler som TNF-hemmere. Disse reduserer inflammasjon og symptomer. Mot symptomer som smerter og stivhet brukes NSAIDs. Perorale kortikosteroider gir sjelden effekt.

Før behandlingen er det viktig å informere pasienten om hensikten med behandlingen og hvorledes medikamenter virker. Pasientinformasjon fra legeforeningen/Norsk Revmatologisk Forening kan gjerne brukes. Retningslinjer for behandling er et godt utgangspunkt for medikamentvalg. I tillegg gjøres individuell vurdering (tilpasset legemiddelbehandling)  i forhold til alder og vekt, medikament-anamnese og komorbiditet, vaksinasjoner og svangerskap eller svangerskapsønske. Velger en behandling utenfor godkjent indikasjon / utprøvende behandling tas også spesielle hensyn.

NSAIDs. Non-steroide inflammatoriske legemidler (NSAIDs) er hjørnestener utenom paracetamol i behandlingen av smerter og stivhet i rygg og ledd.  Dersom sykdommen er kombinert med inflammatorisk tarmsykdom (ulcerøs kolitt eller Crohns sykdom) kan NSAIDs i likhet med Cox-2 hemmere medføre forverring av inflammasjon i tarmen og må da avsluttes. En forsøker å unngå diklofenak fordi medikamentet kan øke risikoen for myokardinfarkt (Dubreuil M, 2018). Vennligst les mer om NSAIDs i eget kapittel.

Kortikosteroider i form av injeksjoner i perifere ledd ved artritt og i enteser kan være aktuelt. Systemisk medikasjon med f eks prednisolon er ikke vanlig. Perifere ledd og (unntaksvis) iliosakralledd kan injiseres med kortikosteroider ved artritt.

csDMARDs. Sykdomsmodifiserende konvensjonelle medikamenter (csDMARDs) brukes mot eventuell perifer artritt (metotreksat, sulfasalazin), men spiller generelt en liten rolle ved ankyloserende spondylitt/Bekhterevs sykdom. Vennligst se eget kapittel om DMARDs.

Biologiske legemidlerTNF-hemmere som adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab og infliksimab brukes dersom NSAIDs ikke har tilstrekkelig effekt etter 2-4 ukers behandling. TNF-hemmere har god effekt ved ankyloserende spondylitt/Bekhterevs sykdom og radiografisk SpA, særlig der det foreligger tegn på høy inflammatorisk aktivitet (høy CRP, høye utslag på sykdomsaktivitetsmål). En har vist at TNF-hemmere reduserer sykdomsprogresjon og strukturskader i columna dersom behandlingen begynner innen 10 år fra sykdomsdebut og kontinueres i minst 4 år (Haroon N, 2013). Vanligvis kombineres ikke med metotreksat. Biologiske medikamenter forventes å ha mer usikker effekt ved non-radiolgrafisk SpA. IL-17 hemmere. Dersom TNF-hemmere ikke kan brukes, er interleukin-hemmer IL-17 (sekukinumab/Cosentyx eller ixekizumab/Taltz, bimekizumab/Bimzelx ) alternativ. Mer om biologiske legemidler i eget kapittel.

JAK hemmere har i utprøvende behandling vist lovende effekt og er i form av tofacitinib (Xeljanz) og upadacitinib (Rinvoq) godkjent for bruk ved spondyloartritt, inklusiv Bekhterevs sykdom. JAK-hemmere er beskrevet i eget kapittel.

Pasientopplæring er vesentlig med informasjon om livsstil, fysisk aktivitet med trening, øvelser og fysioterapi, samt riktig bruk av medikamenter.

Oppfølging

Oppfølging av mistenkt ankyloserende spondylitt/Bekhterev: (se også REV 009 (anamnese) og REV 010 (undersøkelse) i innledning/basiskunnskaper)

  • Inflammatorisk ryggsmerte som har vart i minst 3 måneder definert som: Debut før 40 år, nattlige smerter, bedring ved aktivitet, gradvis innsettende symptomer, ingen bedring av hvile. Imidlertid vil bare 30% med inflammatorisk ryggsmerte utvikle spondyloartritt på sikt (Wang R, 2018).
  • HLA-B27 foreligger
  • MR-undersøkelse som gir mistanke om inflammatoriske forandringer i iliosakralledd

Sieper. Ann Rheum Dis 2009; Seprano A, 2020

Retningslinjer, anbefalinger og prosedyrer

EULAR: Van der Heijde 2017:

EULAR: Mandi P, 2014 (Bildediagnostikk)

ACR 2019: Ward MM, 2019

ASAS (MR-lesjoner) Maksymowych WP, 2019

Norsk revmatologisk forening/Legeforeningen

Prognose

Generelt regner en med at over 50 % av pasientene kan fortsette i yrkeslivet frem til pensjonsalderen. Imidlertid vil en del måtte skifte yrke på grunn av plagene. Yrker som krever at man sitter eller står lenge i samme stilling, anbefales ikke. Likeledes vil yrker som medfører store fysiske belastninger være lite egnet. En norsk studie viste at etter 22,6 års sykdom var over 40% ute av arbeidslivet (Bakland G, 2011). Sykdommen er kronisk og varer livet ut. Karakteristisk for sykdommen er at dårlige perioder veksler med gode perioder. Sykdomsaktivitet målt ved CRP og ankylosing spondylitis activity score (ASDAS) er vist å korrelere med tegn til aterosklerose (Berg IJ, 2015). Ingen økt kreftrisiko, men noe økt mortalitet. En norsk studie fant standard mortalitetsrate (SMR) 1,63 for menn og 1,38 for kvinner med ankyloserende spondylitt. Kardiovaskulær sykdom var vanligste dødsårsak. Høy inflammatorisk aktivitet og lang sykdomsvarighet var risikofaktorer (Bakland G, 2011).

Litteratur

Gran. Semin Arthritis Rheum 1993; 22: 319-34.

Gran. Tidsskriftet 1998; 118: 4537-40

Pedersen SJ, Maksymowych WP, 2019

Shehan. Rheumatology 2010; 49: 621-31

Khan. Curr Rheum Rep 2010

Szabo et al. Arthritis Rheum 2011

Dagfinnrud H, Tidskr nor legefor, 2010

Thorsby E, 2009 (HLA-B27)

RheumaKnowledgy, 2014

License

Icon for the Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License, except where otherwise noted.

Share This Book