247 Behandlingssvikt, etterlevelse, compliance, non-respondere (REV 033)

Øyvind Palm

Læringsmål REV 033. Revmatologen skal ha god kunnskap om evidens- og erfaringsbaserte legemiddeltiltak, nasjonale og internasjonale behandlingsanbefalinger. Beherske målstyrt behandling. Beherske behandling av non-responder på konvensjonell behandling og bruk av legemidler utenfor godkjent indikasjon.

Evidens-baserte og erfaringsbaserte behandlinger samt behandlingsretningslinjer er omtalt i eget kapittel.

Non-respondere. Årsaker til at behandlingen med legemidler ikke har den forventede effekten kan ha flere årsaker. Medikamentet går gjennom en betydelig prosess i kroppen som alle kan påvirkes av individuelle forhold: Opptak fra mage og tarm (absorpsjon), opptak i blodet, distribusjon i kroppen, fordeling av legemiddel til vevet, metabolisme (enzymer) og ekskresjon gjennom nyrer og galle. En av de vanligste årsaker til at et medikament ikke har forventet effekt er imidlertid manglende etterlevelse fra pasientens side.

Etterlevelse. Begrepet etterlevelse beskriver i hvilken grad pasientene tar sine legemidler som forskrevet eller avtalt, dvs. om de tas til avtalt tidspunkt, i avtalt dose og så lenge det er angitt eller planlagt. På engelsk brukes begrepene adherence eller complianceAdherence kan oversettes med troskap, fastholdelse eller det å gi sin tilslutning til noe, og innebærer altså at pasienten sier seg enig i behandlingen. Begrepet adherence foretrekkes av stadig flere da det impliserer at pasienten involveres i beslutningsprosessen i større grad. En EU-rapport har definert etterlevelse (adherence) som «the process by which patients take their medication as prescribed». Compliance kan i denne sammenheng oversettes med lydighet og beskriver i hvilken grad anvisninger gitt av helsepersonell følges. Begrepet compliance anses av mange som utdatert, da det nå er anerkjent at pasienten selv bør involveres i større grad i beslutninger om legemiddelbruk. Manglende etterlevelse foreligger når pasienten ikke bruker medikament som forskrevet. Det er vist at dette forverrer prognosen (Drugs don’t work in patients who don’t take them”; Osterberg L, Blaschke T, 2005). Manglende etterlevelse er et stort problem, særlig når behandlingen skal vare over flere måneder eller lenger ved kronisk revmatisk sykdom. Studier har vist generelt at hele 50% har manglende compliance/adherence etter 6 måneders behandling (Sacket DLHR Compliance 1976). Også for revmatoid artritt tyder data på at 20%–50% ikke bruker forskrevne medikamenter etter hensikten, og at det medfører dårligere prognose (Lavielle M, 2018). Det anbefales at klinikere informerer pasientene grundig om hensikten med behandlingen og diskuterer problemet med manglende etterlevelse med pasientene (Harrold LR, Andrade SE, 2009).

Pasienten har rett på informasjon og være innforstått med behandlingsmålet. I tillegg er det viktig å informere om hensikten med behandlingen og hva den innebærer, inklusiv risiko for bivirkninger. Informasjonen kan suppleres med skriftlig medikament-informasjon fra Norsk revmatologisk forening/Legeforeningen. Ved god informasjon oppnås at medikamentene i større grad tas etter hensikten.

PlaquenilI en fransk studie av 203 pasienter med SLE og behandling med hydroksyklorokin (HCQ, Plaquenil) viste målinger av serumkonsentrasjon at 14 (7%) ikke brukte medikamentet (Costedoat-Chalumea N, 2007). Fra Sør-Korea viser data at hele 115 av 235 (49%) sluttet med HCQ i løpet av en studieperiode mellom 2002 og 2016. Hovedårsaken var forglemmelse eller likegyldighet (73%), mens 10% hadde hatt bivirkninger (Lee S-G, 2017).

Biologiske legemidler og DMARDs. Man kan utvikle antistoff mot biologiske legemidler. I så fall reduseres nivået i serum og effekten avtar. Dersom uventet lave nivå foreligger, kan antistoff også måles. Ved lave serum-nivå og antistoff er medikamentbytte til annet virkestoff aktuelt. Vurdering av etterlevelse kan også gjøres ved måling av legemidlets nivå i serum for takrolimus, ciclosporin, mykofenolat, og nivå av 6-TGN og meMP  for azathioprin. Supplerende informasjon om legemiddelnivå og antistoff finnes på anx.no. Biologiske legemidler der serum-nivå og antistoff kan testes (OUS, Radiumhospitalet) er blant andre infliksimab, adalimumab, golimumab, certolizumab pegol, etanercept, vedolizumab, sekukinumab og tocilizumab.

Gastrointestinalt opptak. Manglende behandlingsrespons kan skyldes unormalt lavt opptak fra mage-tarm-tractus. Årsaken kan være primær gastrointestinal sykdom eller mage-tam-komplikasjon til andre tilstander, for eksempel systemisk sklerose med tarmaffeksjon.

CYP-genet. Det har fra 1980-tallet vært kjent at mutasjoner i CYP-genet kan medføre enten økt eller nedsatt metabolisme for en rekke medikamenter. Nedsatt aktivitet av CYP2D6-enzymet reduserer omdannelsen av kodein til morfin. Dermed får pasienten redusert analgetisk effekt. I en kaukasisk befolkning vil ca. 10 % av pasientene som får forskrevet kodein (som en en bestanddel i Paragin forte og Pinex forte) ha samme smertelindrende effekt av kodein som av placebo (Krews KR, 2014). Et annet eksempel er redusert virkning av klopidogrel (Plavix), der studier har vist at stent-behandlede pasienter med akutt koronarsyndrom og redusert funksjon av CYP2C19-genet har høyere risiko for ny kardiovaskulær hendelse ved behandling med klopidogrel enn pasienter med normal funksjon av CYP2C19 (Mega JL, 2010). Påvirket CYP-enzym-funksjon rammer spesielt medikamenter som må omdannes til virksomme substanser (prodrugs). Både kodein og klopidogrel er prodrugs.

Intoleranse og overdosering kan også skyldes genetiske forhold. I revmatologi er spesielt TPMT genotype av betydning for metabolisme av azathioprin (Imurel). Personer med enzymdefekt vil kunne få flere ganger høyre medikamentnivå i serum enn normalt og tåler således bare mye lavere doser. TPMT genotype kan måles i blodprøve og kan inngå som standard test før en avgjør oppstart av azathioprin-behandling.

Litteratur

Tuv SS, 2019

Lavielle M, 2018

Costedoat-Chalumea N, 2013 (SLE)

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book