108 Behandling med antirevmatiske medikamenter for juvenile revmatiske sykdommer (REV 055)

Behandling med Medikamenter

Øyvind Palm

Læringsmål REV 055. Revmatologen skal ha kjennskap til de viktigste antirevmatiske legemidler hos barn og spesielle forhold ved legemiddelvalg og oppfølging av medisineringen hos barn.

Naturlig sykdomsforløp. Ubehandlet kan inflammatorisk revmatisk sykdom hos barn medføre kroniske smerter, store, varige leddskader, vekstforstyrrelser, tapt fysisk funksjon, uveitt med synstap og vedvarende tegn på systemsykdom med anemi, utmattelse, perikarditt og annen affeksjon av indre organer. Før en hadde effektive medikamenter mot den systemiske inflammasjonen var også utvikling av amyloidose et problem.

Spesielle forholdregler en behandler barnDet finnes mange medikamenter som brukes innenfor godkjent indikasjon mot revmatisk sykdom i barnealder. I tillegg gis Iblant medikamenter utenfor godkjent indikasjon. Det gjelder spesielt de mest sjeldne sykdommene og de med et uvanlig sykdomsforløp. Sykdomsdempende behandling består av (DMARDs: Disease modyfing anti-rheumatic drugs), hvorav metotreksat er mest brukt. Blant biologiske legemidler (bDMARDs) er TNF-alfa hemmere ved artritt vanligst, mens anakinra brukes mot systemisk JIA. I tillegg kommer antakelig JAK-hemmere som ennå ikke er godkjent brukt på barn (Kerrigan SA, I. B. McInnes, 2018). Klinikeren må kjenne til prinsippene for bruk av disse medikamentene hos barn med revmatisk sykdom. Behandlingen har vært revolusjonerende for barnas livskvalitet, funksjon og sykdommenes prognose, men er ikke uten risiko for alvorlige bivirkninger. Behandling med DMARDs skal derfor startes og følges opp av spesialister med erfaring i barnerevmatologi.

Behandlingsmålet er å redusere smerte, funksjonstap, minimalisere bivirkninger og forhindre sykdomsprogresjon (Harris, Kessler, & Verbsky, 2013). Ved JIA kan behandlingsmålet være å oppnå sykdomsremisjon etter definisjonen fra ACR: Klinisk inaktiv sykdom i minst 6 påfølgende måneder under medikasjon eller minst 12 påfølgende måneder uten medikamentell behandling (Lovell,Ruperto, Giannini, & Martini, 2013; Wallace, Giannini, Huang, Itert, & Ruperto, 2011). ACR definisjon på inaktiv sykdom er fravær av artritt, feber, utslett, splenomegali eller generalisert lymfeknutesvulst relatert til JIA, ingen aktiv uveitt, normal SR eller CRP og ingen bildediagnostisk progresjon av skader.

NSAIDs. Non-steroide anti-inflammatoriske medikamenter (NSAIDs) gir symptomlindring mot smerte og stivhet i ledd, men stanser ikke progresjon skader på ledd og organer. NSAIDs brukes derfor som supplerende medikasjon ved aktiv, progredierende inflammatoriske sykdom. Lavest mulig effektive dose benyttes (Giancane et al., 2016). Barnets vekt (i kg) må tas hensyn til i doseringen. Mest brukt er naproksen 10 -15 mg/kg/dag delt på to daglige doser daglig (= gjennomsnitt 7-20 mg/kg/dag, maksimalt = 1,000 mg/dag); ibuprofen, 30 – 40 mg/kg/dag delt på 3 – 4 doser daglig (maksimum = 2,400 mg/dag). Acetylsalisylsyre (ASA) anbefales ikke på grunn av risiko for Reyes syndrom. COX-2 hemmere (celecoxib) kan vurderes som alternativ ved alvorlig mage-tarm bivirkninger. Bivirkninger av NSAIDs er magesmerter, gastritt, magesår og trombocytopeni. Ved lang tids bruk kan nyrene ta skade (renal papillær nekrose) (CK Taketomo, JH Hodding, DM Kraus. Pediatric & neonatal dosage handbook 2011). Kontroll av blodceller, lever- og nyrefunksjon gjøres før behandlingsstart og to ganger årlig i forløpet (Beukelman T, Patkar NM,  2011). Vennligst les mer om NSAIDs i eget kapittel

KortikosteroiderIntra-artikulære kortison-injeksjoner mot artritt kan redusere behov for systemisk behandling. Triamcinolon hexacetonid (Lederspan) er mest brukt. Spesielt for små barn er at injeksjonen gjøres i narkose. Kortikosteroider gitt som systemisk behandling som prednisolon tabletter eller metyl-prednisolon infusjon er potente medikamenter mot inflammasjon. Imidlertid medfører de over tid betydelige, doseavhengige bivirkninger som har redusert brukes betydelig de senere år. Ved JIA inngår ikke kortikosteroider i ACR retningslinjene for behandling, utenom for systemiske inflammatoriske manifestasjoner (Beukelman T, Patkar NM,  2011). Bivirkninger omfatter vektøkning, redusert vekst, osteoporose, akne og binyrebarksuppresjon. Les mer om kortikosteroider i eget kapittel

DMARDs reduserer sykdomsprogresjonen ved juvenil artritt og de fleste systemiske bindevevssykdommer, vaskulitt og autoinflammatoriske sykdommer. Skader på ledd og indre organer kan dermed forebygges. Effekten av DMARDs kommer imidlertid ikke før etter uker- måneder, slik at behandling med andre medikamenter (deriblant kortikosteroider) kan være nødvendig i mellomtiden. Ved artritt er metotreksat mest brukt. Systemiske bindevevssykdommer og vaskulitt behandles ofte med andre DMARDs slik som hydroksyklorokin, azathioprin, mykofenolat eller cyklofosfamid. Andre DMARDs som brukes sjeldnere og delvis utenfor godkjent indikasjon er takrolimus og (en sjelden gang) thalidomid. Vennligst les mer om DMARDs i eget kapittel

Biologiske legemidlerFor barn med de mest alvorlige sykdomsformene har biologiske legemidler vært en revolusjon som i stor grad har endret sykdomsforløpet og prognosen. Men også mildere sykdomsformer som har respondert utilstrekkelig på DMARDs kan ha god effekt. De ulike sykdomsgruppene responderer ulikt på de forskjellige medikamentene. Mot artritt er TNF-hemmere mest brukt, oftest etanercept, adalimumab eller infliksimab. Abatacept er en annen type biologisk behandling som hemmer T-celler. Abatacept brukes ofte når TNF-hemmere ikke kan benyttes. Interleukin-1 (IL-1) hemmere som anakinra og canakinumab brukes ved systemisk JIA når det foreligger betydelige systemiske symptomer som feber og dårlig prognose. IL-1 hemmere har redusert behovet for kortikosteroider betydelig for denne sykdomsgruppen. Anakinra skal ikke kombineres med TNF-hemmere på grunn av risiko for leukopeni. Tocilizumab hemmer IL-6 og brukes mot systemisk JIA og polyartikulær JIA (hos to år eller eldre pasienter) som ikke har hatt tilstrekkelig effekt av kortikosteroider, DMARDs eller anakinra (Frampton JE, 2013). Tocilizumab kan økte lipider i blodet, slik at disse bør kontrolleres under behandlingen. Rituksimab hemmer B-celler og den relaterte inflammatoriske kaskaden ved systemisk inflammasjon. Rituksimab kan brukes ved JIA når behandling med DMARDs og annen biologisk behandling (TNF-hemmer, abatacept, IL-1 hemmer, IL-6 hemmer) ikke fører frem. Rituksimab brukes også ved enkelte systemiske bindevevssykdommer og vaskulitt. Blant bivirkninger av biologisk behandling er økt forekomst av infeksjoner, inklusiv opportunistiske infeksjoner som pneumocystis og reaktivering av tbc og hepatitt B. Levende vaksiner skal ikke benyttes under behandlingen. En må også ta høyde for redusert respons på andre vaksiner (gjelder mest rituksimab). Litteratur: Taketomo et al.,2017. Vennligst se eget kapittel om biologiske legemidler

Ikke-medikamentell behandling av revmatiske sykdommer hos barn. Behandling og oppfølging av barn med revmatisk sykdom involverer mange faggrupper (tverrfaglig behandling) som supplerer fra egne synsvinkler. Til sammen skal en slik multidisiplinær tilnærming gi et best mulig behandlingsresultat i henhold til målsettingen. Behandlingsteamet utgjøres ofte av spesielt trente sykepleiere, fysioterapeuter, ergoterapeuter, sosionomer og barnepsykologer (Giancane et al., 2016; Ostring & Singh-Grewal, 2013). Kirurgisk behandling (barne-ortoped) er blitt mye sjeldnere etter innføring av de nyere medikamentene, men er fortsatt nødvendig hos enkelte.

Litteratur

Jessica L. Jacobson, PharmD, www.jpedhc.orgSeptember/October 2018

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book