75 Behandling av vaskulitt-sykdommer (REV 047, REV 048, REV 049, REV 050)

Øyvind Palm

Behandlingsstart og Oppfølging ved Vaskulitt 

Læringsmål REV 047 Revmatologen skal selvstendig kunne igangsette og følge opp behandling for systemiske vaskulittsykdommer, inkludert fastsetting av behandlingsmål og målstyring av behandlingen.
Læringsmål REV 048. Revmatologen skal ha god kunnskap om ulike evidens- og erfaringsbaserte legemiddeltiltak i systemiske vaskulittsykdommer.
Læringsmål REV 049. Revmatologen skal beherske indikasjonene for bruk av ulike legemidler og kombinasjoner av legemidler i ulike faser av sykdomsforløpet i systemiske vaskulittsykdommer.
Læringsmål REV 050. Revmatologen skal beherske planlegging, gjennomføring og oppfølging av behandling ved vaskulittsykdommer.

Systemisk vaskulitt er en gruppe sykdommer som kan angripe ethvert organ. Sykdomsmanifestasjonene er heterogene og alvorlighetsgraden variable, noe som er relatert til størrelsen på blodårene som angripes. For alle vaskulitter gjelder at en tidlig behandlingsstart kan forhindre store skader. Valg av medikamenter og dosering baseres på sykdommens alvorlighetsgrad og persontilpassede forhold som omfatter komorbiditet og alder. Behandlingen skal så langt som mulig være evidensbasert og følge anerkjente retningslinjer. Dersom behandlingen er utenfor godkjent indikasjon, kreves spesiell oppmerksomhet.

Uansett valg av behandling, er konkrete behandlingsmål viktig. Før behandlingsstart vurderes hva en ønsker å oppnå innen en bestemt tid. Behandlingsmål kan være at pasienten får mindre smerter, inflammasjon og organfunksjoner bedres og dosen kortikosteroider reduseres, for eksempel innen seks måneder.

Behandlingsstart med induksjonsbehandling. Her velges potente medikamenter, ofte i høye doser, men i et begrenset, kortest mulig tidsrom. Høye doser kortikosteroider blir ofte kombinert med andre immunsuppressiva (DMARDs eller biologiske legemidler) er aktuelt ved flere av tilstandene.

Oppfølging med vedlikeholdsbehandling. Når sykdommen er i remisjon etter induksjonsbehandlingen, holdes den i sjekk med mildere behandling som har mindre risiko for bivirkninger. Lave doser prednisolon ev. kombinert med DMARDs eller biologiske legemidler.

Oppfølging: Avslutte behandlingen. De færreste med vaskulitt-sykdommer trenger livslang behandling. Lengden på behandlingen er forskjellig mellom diagnosene, og det er alltid en betydelig individuell variasjon. Også komorbiditet og bivirkninger skal tas hensyn til. Vurdering av forløpet i hvert enkelt tilfelle er derfor nødvendig før en avgjør å avslutte behandlingen. For eksempel kan ved temporalis arteritt behandlingen (oftest er prednisolon) forsøkes avsluttet etter ca. 24 måneder. ANCA-vaskulitt krever vanligvis flere års behandling, hvorav GPA/Wegeners generelt har større risiko for tilbakefall enn MPA og EGPA.

Behandling av vaskulitt i store blodårer

Første behandlingsvalg er kortikosteroider, oftest prednisolon. Dosene og behandlingsvarigheten varier, avhengig av diagnose, sykdomsutbredelse, komplikasjon og grad av aktiv inflammasjon.

Under oppfølging av behandlingen er det viktig å utelukke sykdomsresidiv, men også steroid-utløst diabetes, mentale bivirkninger, samt redusere risiko for osteoporose og hypertensjon. Storkarsvaskulitt residiverer hyppig, særlig når behandlingen trappes ned. Ved temporalis arteritt (TA) ses residiv hos 80% (Labarca C, Koster MJ, Crowson CS, 2016). Tilsvarende ved Takayasus arteritt (TAK) er 50% (Comarmond C, Biard L, Lambert M, 2017).

Ved arteritis temporalis er effekten av steroidsparende medikasjon med DMARDS som metotreksat eller azathioprin oftest dårlig eller fraværende. Basert på erfaring, kan imidlertid medikamentene ha god virkning hos enkelte, og retningslinjer, bl.a. fra EULAR åpner for å bruke DMARDs.

Behandling med biologisk IL-6 hemmer (tocilizumab) i GIACTA-studien, viste at flere (85%) var i remisjon etter tre måneders behandling sammenlignet med 40% i placebogruppen (steroider alene). Etter ett år var kumulativ kortikosteroid-dose og antall residiv lavere i tocilizumab-gruppen. Imidlertid hadde ca. 50% fortsatt aktiv sykdom etter ett år, til tross for tocilizumab, en pasient utviklet øye-affeksjon til tross for behandlingen med tocilizumab (Stone JH, Tuckwell K, Dimonaco S, 2017). En annen studie viste tegn til vedvarende inflammasjon i karveggen selv om tocilizumab supprimerer CRP (Reichenbach S, Adler S, Bonel H, Cullmann JL, 2018). Det er dermed usikkert hvilken rolle IL-6 hemmere vil ha i behandlingen av arteritis temporalis.

Ved Takayasus arteritt er også kortikosteroider, oftest prednisolon, det første valget. Supplerende behandling med DMARDs i form av metotreksat er ofte nødvendig i aktiv sykdomsfase for å motvirke utvikling av arteriestenoser, okklusjoner og sjeldnere aneurismer. Dersom sykdommen likevel progredierer, kan supplerende biologiske legemidler i form av TNF-hemmer vare indisert (Gudbrandsson B, 2017). IL-6 hemmer (tocilizumab) er utprøvd også ved Takayasus arteritt. Enkelte rapporter har indikert god effekt, men en placebokontrollert studie bekreftet ikke disse resultatene (Nakaoka Y, Isobe M, Takei S, Tanaka Y, 2018). I oppfølgingen av TAK bør man ha i mente at en del utvikler kardiovaskulære komplikasjoner og relatert mortalitet (Garen T, 2019) senere i forløpet, og at risikofaktorer bør forebygges så langt som mulig.

Mellom-store kar

Polyarteritis nodosa (PAN) som ikke er betinget I bakenforliggende infeksjon (Hepatitt B) behandles med kortikosteroider kombinert med DMARDs (cyklofosfamid, metotreksat, azathioprin). Imidlertid ses tilbakefall hos ca. 50% i oppfølgingen (Pagnoux C, Seror R, Henegar C, 2010).

Blant barn, men også enkelte voksne er polyarteritis nodosa-lignende sykdom assosiert med adenosine deaminase 2 ADA-2 mangel. I slike tilfeller har TNF-hemmere vist god effekt (Caorsi R, Penco F, Grossi A, Ann Rheum Dis 2016).

Kawasaki sykdom behandles med acetylsalisylsyre og intravenøst immunglobulin (IVIG).

Behandling av vaskulitt i små kar

Det er mange tilstander med ulik alvorlighetsgrad som medfører vaskulitt i små kar. Behandlingene varierer derfor over et bredt spekter fra observasjon, lokalbehandling til kombinasjonsbehandling med kortikosteroider, DMARDs, og biologiske legemidler. De ulike sykdommene tilsier også differensiert behov for oppfølging. Vennligst se under de enkelte sykdomsbeskrivelsene

ANCA-vaskulitt (GPA, MPA, EGPA)  krever spesiell oppmerksomhet. Induksjonsbehandling og vedlikeholdsbehandling er nesten obligatorisk, men valg av medikament og behandlingsvarighet er avhengig av diagnose, organmanifestasjoner, pasientens alder, komorbiditet og egne preferanser. Vennligst les mer under hver enkelt diagnose.

Evidens basert vs. erfaringsbasert behandling Læringsmål REV 048

Vaskulitt-sykdommene kan være alvorlige og livstruende. Behandlingen vi velger er ofte avgjørende for prognosen. Beslutningen om behandlingsstart, valg av medikamenter og dosering, samt behandlingsvarighet skal derfor så langt som mulig forankres i etablerte metoder og retningslinjer. Imidlertid er etiologi og patogenese ved vaskulitt-sykdommene ikke er helt forstått. Det kan  foreligge ukjente, individuelle ulikheter innen samme diagnose. Slike forskjeller kan forklare ulik respons på standard behandling og at noen har effekt av supplerende medikamenter, mens de er uvirksomme hos andre. Der det ikke foreligger publiserte retningslinjer eller klare resultater av gode, kliniske studier (evidens-basert behandling), må vi basere oss på andre rapporter, ikke-publiserte prosedyrer, råd fra eksperter, dyktige kollegaer, kurs og egen erfaring (erfaringsbasert behandling). Ved bruk av legemidler utenfor godkjent indikasjon / utprøvende behandling må en ta spesielle forholdsregler (vennligst les i eget kapittel om utprøvende behandling).

Noen trinn i kunnskapsbasert praksis er (helsebibilioteket.no)

  1. Refleksjon over egen praksis
  2. Formulere spørsmål (spørsmålsformulering)
  3. Finne forskningsbasert kunnskap (litteratursøk)
  4. Kritisk vurdere forskningen
  5. Anvende forskningsbasert kunnskap med erfaringsbasert kunnskap og brukerens behov
  6. Evaluere egen praksis

Kombinasjonsbehandling ved vaskulitt Læringsmål REV 049

Mange vaskulitt-sykdommer krever behandling med mer enn ett immunsuppressivt medikament. Ved vaskulitt i store kar gjelder det ofte for Takayasus arteritt (Gudbrandsson B, 2017), mens ved temporalis arteritt er monoterapi (kortikosteroid) tilstrekkelig.

ANCA-vaskulitter og PAN (små- og mellomstore kar) er klassiske sykdommer som krever kombinasjonsbehandling for å sikre en god prognose. Kortikosteroider er ikke tilstrekkelig.

Valg av medikamenter og de mest aktuelle kombinasjonsbehandlingene er beskrevet under de respektive vaskulitt-diagnosene

Behandlingsstrategi ved Vaskulitt Læringsmål REV 050

Det er en forutsetning at behandlende lege har erfaring med vaskulitt-sykdommene. Ingen tilfeller er like, heller ikke innen samme diagnose. Persontilpasset behandling er helt avgjørende for et godt resultat, noe som tilsier at en kjenner organfunksjoner, inflammasjonstegn, symptomer og erfaring med tidligere behandling i hvert enkelt tilfelle.

Hver pasient skal informeres om sykdommen, grunnlaget for anbefalt behandling. Skriftlig informasjon om legemiddel er vanligvis å anbefale, gjerne via Norsk Revmatologisk Forenings informasjonsark om medikamenter.

For geriatriske pasienter og ved svangerskap er spesielle forholdsregler essensielle.

Dersom en anbefaler medikamenter utenfor godkjent indikasjon kreves spesiell oppmerksomhet.

Behandlingsmålet må være klart definert (“Treat To Target”)

Retningslinjer

Hellmich B, 2019 (EULAR Store kar)

Yates M, 2019 (EULA ANCA- Vaskulitt)

Hatemi G, 2018 (EULAR: Behcets)

Norsk Revmatologisk Forening

Veileder Vaskulitter (Norsk revmatologisk forening)

Veileder medikamenter (Norsk revmatologisk forening)

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book