Undersøkelser

Anamnese: Barnets alder, akutt eller langsom debut og varigheten av symptomene er av betydning. Også døgnvariasjon er av betydning (morgenstivhet kan være tegn på inflammasjon). Vurder om barnet kan ha hatt forutgående, mulige utløsende årsaker. Traume eller forutgående infeksjon øvreluftveier eller tarm er spesielt av interesse. Symptomer som feber, forbigående erythem eller eksantem, gastrointestinale plager og vekttap bør registreres. Dersom feberepisoder foreligger, etterspørres hvor høy feber som er målt, døgnvariasjoner og om febertopper spontant etterfølges av normalisering. Tidspunkt for symptomdebut og utviklingen noteres. Prøv å få informasjon om bevegelsesmønsteret, særlig om morgenen eller etter å ha hvilt.

Klinisk: En observerer barnet når det går og forsøker å lokalisere årsak, selv om det kan være vanskelig. Graden av smerter noteres. Artralgi forsøkes avgrenses mot myalgi,  skjelettsmerter eller tegn på nevrologisk lidelse. Avhengig av barnets alder er knær, hofteledd eller føtter hyppige utgangspunkt. Undersøk om det er tegn til gjennomgått traume som hematom etter fall eller slag og føttene undersøkes for fremmedlegemer som torner, tegnestifter, nåler eller glasskår. Artritt, feilstillinger eller muskelsvakhet registreres. Observer om barnet holder ekstremiteten flektert. Undersøkelsen bør ikke begrenset til suspekt ekstremitet, men let også etter symptomer som ømhet, hevelse, økt varme, erythem, overbevegelighet og reduserte bevegelsesutslag i andre områder. Også ryggen bør undersøkes (Syed R, 2016). Vennligst se også kapittel om generell, revmatologisk undersøkelse av barn.

Laboratorieprøver: CRP er viktig form å utelukke tegn til systemisk inflammasjon eller infeksjon. Dersom en grundigere utredning ønskes, kan følgende vurderes: CRP, SR, Hb, leukocytter med differensialtellinger, trombocytter, Na, K, Ca, lever og nyrefunksjonsprøver, RF, a-CCP, ANA og HLA-B27, samt urin stiks.

Bildediagnostikk: Ultralyd av symptomatiske ledd og øvrige ledd som screening for å utelukke artritt kan være aktuelt. Hvis mistanke om osteonekrose, er MR aktuelt. På grunn av strålingsdosene unngår en CT og PET/CT så langt som mulig.

Differensialdiagnoser

Inflammasjon/infeksjon

Borrelia-artritt utløses måneder etter et flåttbitt. Ofte er årsaken ikke registrert og langt ifra alle har hatt et kjent, tilhørende erythem. Typisk er ett hovent og noe varmt og ikke veldig smertefullt kneledd, men også andre ledd kan angripes. Vennligst les mer om borrelia-artritt i eget kapittel.

Juvenil artritt kan begynne brått, men vanligvis mer gradvis enn septisk artritt. Oligo/pauci-artikulær artritt er vanligst, særlig blant jenter. ANA er ofte positiv i blodprøver. Vær oppmerksom på at uveitt er en komplikasjon som kan oppstå tidlig i forløpet. Blant gutter er entesitt-relatert spondyloartritt vanligst. Vennligst les om juvenil artritt i eget kapittel.

Myositt, oftest dermatomyositt blant barn svekke ofte muskelfunksjonen og gangfunksjonen.

Osteomyelitt kan være vanskelig å avgrense fra septisk artritt, selv om ledd ikke trenger være angrepet. Barnet får ofte akutt feber og frostrier, lokalisert smerte, halting og nekter å gå (Tse SML, 2006). Også vertebra og andre deler av skjelettet kan angripes. En vanlig mikrobe er Staphylococcus aureus som kan nå skjelettet direkte via penetrerende skade eller gjennom blodbanen (bakteriemi, sepsis). Ved undersøkelse kan man påvise bløtdelshevelse og lokal ømhet. CRP er markert forhøyet, blodkulturer er positive hos 60% og dyrkning fra benbiopsi i 80%. MR-undersøkelser viser tidlige forandringer (timer-dager), mens røntgen og CT funn som subperiost hevelse og bendestruksjon er senere forandringer (>1 uke) (Herman MJ, 2015).

Septisk artritt er en alvorlig tilstand som krever øyeblikkelige tiltak fordi ledd kan få varig skade etter bare 1-2 dagers sykdomsforløp (Fabry G, 1983). Sykdomsårsaken er mikroorganismer i ledd, oftest bakterier. Knær, hofteledd, sjeldnere andre store ledd, mellomstore ledd, columna og små-ledd kan angripes. Feber er vanlig. Barnet avlaster angrepet ben ved at det holdes flektert. Angrepet ledd-område er varmt, rødt, hovent og smertefullt ved bevegelse. Ved hofte-infeksjon/coxitt foreligger ikke synlige forandringer, men leddet holdes utadrotert, flektert og all belastning unngås. Vanligvis er ett enkelt ledd angrepet (monoartritt). Blant nyfødte og spebarn er Staphylococcus aureus vanligste agens, etterfulgt av streptokokker. CRP er vanligvis sky-høy i blodprøver. En kronisk, lavgradig infeksjon med lav eller normal CRP i 3-36 måneders alder forårsakes ofte av bakterien Kingella kingae. Også mykobakterier kan medføre lavgradig artritt. Blant seksuelt aktive ungdom vurderes om Neisseria gonorrhea eller reaktiv artritt etter klamydiainfeksjon foreligger (Wang C-L, 2003). Septisk/infeksiøs artritt er også omtalt i eget kapittel.

Serøs coxitt («transistent synovitt»)/toksisk synovitt observeres hos 3% av alle barn og er vanligste årsak til halting hos barn (utenom traume). Tilstanden kan utvikle seg akutt et par uker til noen måneder etter en luftveisinfeksjon, men ofte har en ikke observert forutgående symptomer. Ett kne eller ett hofteledd angripes oftest og barnet begynner plutselig å halte. Gutter mellom 3 og 10 års alder er mest utsatt. Allmenntilstanden kan være påvirket med lavgradig feber, men barnet er mindre medtatt enn ved septisk artritt (se nedenfor). Prognosen er god. Symptomene går spontant over innen to uker. Symptomatisk behandling med paracetamol, naproksen eller ibuprofen kan være aktuelt over noen dager. Residiv ses hos 10% (McCarthy JJ, 2008).

Non-inflammatorisk  tilstander med halting hos barn

Benlengdeforskjell kan ha mange årsaker som utredes ved behov. En benlengdeforskjell på 2 cm eller mer kan påvirke gangfunksjonen (Vogt B, 2020).

Cerebral parese er den vanligste nevrologiske årsaken til påvirket gangfunksjon. Milde former kan være udiagnostiserte og påvises først når barnet ved 12-18 måneders alder skal begynne å gå (Santili C, 2009).

Epifysiolyse / Slipped Capital Femoral Epiphysis skyldes at femur-hodet sklir fra metafysen. Symptomene er akutt hoftesmerte. I de mest alvorlige tilfellene kan barnet ikke belaste. Oftest angripes gutter i 10-14 års alder, særlig ved overvekt. Omtrent en av tre får bilaterale symptomer. Uansett bør tilstanden vurderes raskt av ortoped. (Peck DM, 2017).

Femoroacetabulær inneklemming (femoroacetabular impingement) kan mistenkes hos unge personer som halter med akutt hoftesmerte. Utredning med røntgen, MR og ortopedisk vurdering kan være aktuelt (Schmaranzer F, 2021).

Hofteleddsdysplasi forkommer hos opptil 3 % av nyfødte og kan ubehandlet føre til luksert hofteledd, osteoartritt og behov for hofteprotese (Laborie LB, 2023).

Legg-Calve-Perthes er en idiopatisk avaskulær nekrose i epifysen til femurhodet. Gutter i alderen 5-7 år angripes oftest (4x vanligere enn blant jenter). Tilstanden er selvbegrensende fordi neoangiogenese sørger for å restituere blodtilførselen. De fleste får ikke varige sekveler, men destruert vev erstattes ikke, slik at epifysen kan miste høyde og medføre senere komplikasjoner. Hele 90% er unilaterale tilfeller. Behandlingen er symptomatisk med NSAIDs. Fysioterapeut og ortoped bør kontaktes (Syed R, 2016).

Leukemi. Akutt leukemi er den vanligste kreftsykdommen som rammer barn. I 2020 var det 44 nye tilfeller i Norge. Akutt lymfatisk leukemi utgjør 80% av tilfellene. Selv om muskel og skjelettsymptomer er vanlig og kan være første sykdomstegn hos ca. en av tre, er leukemi er svært sjelden årsak til at barn halter eller har smerter. En bør likevel vurdere sykdommen dersom sykdomstegn foreligger og årsak til muskel-skjelett symptomer er uklare. Tidlige i sykdomsforløpet foreligger ofte normale blodprøver som hemoglobin, leukocytter og trombocytter og ved klinisk undersøkelse fravær av hepatosplenomegali. Symptomene kan da lett feilaktig tolkes som revmatologisk eller ortopedisk sykdom (se ovenfor), noe som forsinker diagnosen (Mamman E, 2007). I sykdomsforløpet ses imidlertid mer typiske leukemi-tegn som nattlige smerter, leukemiske infiltrater i hud eller skrotum, økt blødningstendens ved trombocytopeni, blekhet ved anemi, feber og infeksjoner ved leukopeni (Hunger SP, 2015). Bildediagnostisk er metafysale bånd med lav tetthet, osteolyse, periostreaksjon eller osteosklerose suspekte på leukemi (Stubberud A, 2022).

Muskeldystrofi. Progredierende muskelsykdom kan hos barn medføre halting og annen svakket fysisk funksjon (Aden P, 2017).

Osteonekrose ses også i føtter i form av Köhler I (os naviculare, tå 1), Köhler II (metatars 2 eller 3) 6-14 års alder. Vennligst se kapitelet om osteonekroser.

Schlatters er en apofysitt som skyldes inflammasjon av ukjent årsak i quadriceps-festet på tibia (tuberosis tibiae). Gutter i alderen 9-14 år angripes oftest, sjeldnere blant yngre jenter. Ømhet lokalt ved palpasjon og lett hevelse kan påvises ved undersøkelse. Behandlingen er NSAIDs, reduksjon av fysisk belastning og nedkjøling med is. Tilstanden går over ved 15 års alder (Herman MJ, 2015; Syed R, 2016).

Skoliose er den vanligste spinale deformiteten og har ofte en uklar årsak (idiopatisk skoliose). Prevalensen blant unge er beregnet til 0,47-5,2% (Fan Y, 2020).

Traume kan være ukjent årsak til forbigående halting. Overstrekk av ligamenter, muskler, hematomer og frakturer kan foreligge, særlig blant unge idrettsutøvere (Grady MF, 2010). Apofysitt debuterer oftest subakutt eller er kronisk, mens avrivningsfraktur oppstå akutt. Løpere er særlig disponert for avrivningsfraktur i spina iliaca anterior superior ved festet til Sartoriusmuskelen. Kompartmentsyndrom er en fryktet komplikasjon ved fractur på grunn av hevelse og påvirket blodsirkulasjon (Syed R, 2016). Ved mindre bløtdelsskader forventes normalisering i løpet av et par dager. Ved mistanke om større skader anbefales ortopedisk vurdering og røntgenundersøkelser for å utelukke fraktur. Utelukk fremmedlegemer i fotsåler.

Andre tilstander

• Apofysitt I calcaneus (Severs sykdom) er inflammasjon bak hælen blant barn i vekst.
• Benigne tumorer som osteoblastom og osteoid osteom.
• Deformiteter i form av klumpfot, medfødt kort femur eller hofteledds dysplasi som er oversett ved screening (Laborie LB, 2023)
• Intraabdominal sykdom som appendisitt, nevroblastom og psoas abscess.
• Intraartikulære uvanlige  tilstander er kongenital diskoid lateral menisk og hemartrose ved hemofili.
• Malignitet ved Ewing sarkom, leukemi og osteosarkom.
• Nevromuskulær sykdom som cerebral parese eller muskeldystrofi.
• Overbelastning ved idrett kan medføre osteocondritis dissekans, stressfraktur, “jumpers knee” eller tibial periostitt.
• Toddlers fraktur i distale tibia ses oftest mellom 3 måneder og 9 års alder.
• Spinale sykdommer inklusiv myelomeningocele, diskitt, vertebral osteomyelitt og spinale tumorer.

Litteratur

Syed R, 2016

Sawyer JR, 2009

Leet AI, 2000