137 Artrose, osteoartrose (REV 065, REV 066)

Artrose

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Kjennetegn på artrose

Personer over 45 år med ett eller flere smertefulle ledd og hevelse ved belastning/aktivitet.

Tidligere skader og familiære tilfeller disponerer.

Finger-artrose medfører benet fortykkelse i DIP-ledd (Heberden-artrose), PIP-ledd (Bouchard-artrose)  og i CMC-1 ledd. 2.

Lokalisering til hofte, kne, storetås grunnledd og rygg (spondylose) er vanlig.

Normale blodprøver.

Diagnose ved klinisk vurdering og bildediagnostikk.

REV 065 Revmatologen skal beherske diagnostikk og behandling av degenerative leddsykdommer/artrose, med ultralyd og annen relevant bildediagnostikk, samt kjenne til kriterier for å henvise til annen relevant spesialist.

REV 066 Revmatologen skal selvstendig kunne igangsette medikamentell behandling ved artrose, og ha kunnskap om og kunne henvise til ikke-medikamentell behandling av artrose.

Diagnosekoder ICD-10: M15.9 (uspesifisert, generalisert)

Definisjon

Nøkkelord ved journalskriving

Diagnosen baseres på

  • Alder > 45 år
  • Smerte som øker med aktivitet og bedres i hvile
  • Morgenstivhet mindre enn 30 minutter
  • Benet fortykkede ledd
  • Redusert bevegelighet
  • Tidligere leddskade eller leddsykdom (sekundær artrose). Familiære tilfeller eller fraværende disposisjoner (primær artrose)
  • Radiologisk
    • Fravær av røntgen-forandringer, men typiske MR-funn (Kellgren grad 0)
    • Leddspalte-avsmalning og mulig osteofytt-dannelse (Kellgren grad 1)
    • Osteofytter og mulig leddspalte-avsmalning (Kellgren grad 2)
    • Multiple osteofytter, definitiv leddspalte-avsmalning, noe sklerose og  mulig deforme leddnære skjelettstrukturer (Kellgren grad 3)
    • Store osteofytter, markert leddspalte-avsmalning, alvorlig sklerose og definitivt deforme leddnære skjelettstrukturer (Kellgren grad 4)
  • Fravær av systemisk inflammasjon eller andre tegn til inflammatorisk leddsykdom
  • Primær eller sekundær (tidligere leddskade) artrose

Grad av smerter og redusert fysisk funksjon beskrives.

Gjennomgått behandling inklusiv artrose-kirurgi

Hensikten med konsultasjonen

Artrose (engelsk “osteoarthritis” eller “arthritis”) ble tidligere omtalt som “gikt” eller “slitasje-gikt”. Artrose er på verdensbasis den vanligste leddsykdommen. Symptomene varieres mellom asymptomatiske tilfeller til betydelige smerter, redusert fysisk funksjon. For samfunnet  medfører sykdommen betydelige sosioøkonomiske kostnader (Glyn-Jones S, 2015). Artrose er en primær sykdom i Ieddbrusken, ofte med lokal sekundær inflammasjon (Mathisen A, 2017). Tilstanden kan deles inn i sekundær artrose etter skade eller sykdom i ledd og primær artrose der årsaksforholdene ikke fullstendig klarlagt. Uansett foreligger en forstyrrelse i balansen mellom oppbygging og nedbrytning av leddbrusken (Berenbaum F. Osteoarthritis Cartilage. 2013).

Lokalisert artrose omfatter enkelte ledd som knær eller hofter eller finger- og tå-ledd (MTP-1).

Generalisert artrose kan defineres som manifestasjoner i enten hender eller rygg og i tillegg minst to andre ledd-områder (ACR: Altman R, Asch E, 1986; EULAR: Zhang W, Doherty M, 2009).

Historie

Artrose er funnet både hos neandertalere og de gamle egyptere, men det var i 1886 at Dr. John K. Spencer fra Storbritannia innførte begrepet osteoartrose (osteoarthritis) som skiller fra artritt (Senthelal S, 2020). Artrose i hofter ble beskrevet av Sandifort av Leiden i In 1793. Heberdens artrose og de relaterte Heberden knuter (ved fingres DIP-ledd) beskrev William Heberden den eldre  i 1802. Begrepene primær- og sekundær artrose ble introdusert av Kellgren JH og  Moore R i 1952, hvorav Heberdenske knuter ble knyttet til primær og generalisert artrose, mens sekundær artrose ble beskrevet å affisere ett skadet ledd.

Patogenese

Sykdomsutviklingen ved artrose kan ses på som en langsom reparasjons-prosess etter initial skade. Hensikten er å oppnå symptomfrihet ved å reparere eller stabilisere leddet på sikt. Imidlertid medfører prosessen en overkompensering med kalsifisering, brusk- og benvevsskade med smerter, redusert bevegelse og instabilitet som resultat (Berenbaum F, 2013). Brusken er sentralt angrepspunkt i patogenesen.

På mikroskopisk nivå ser en skade på bruskens kollagen matriks slik at kondrocyttene prolifererer og aggregerer. Hypertrofiske kondrocytter medfører brusk-utvekster som ossifiseres til osteofytter. Etter hvert som kollagen-matriks skades går kondrocytter i apoptose. Feilaktig mineralisert kollagen medfører benet fortykkede ledd og cyster. I enkelte tilfeller dannes også erosjoner (erosiv artrose) (Stewart HL, 2018).

Immunologisk ser en at interleukin-6, monokiner, interferon-indusert protein-10 og makrofag kemotaktisk protein induserer proteolytiske enzymer slik som matriks metalloproteinase, serin proteaser og cystein proteinaser som bryter ned leddbrusk (Struglics A, 2015).

Redusert kondrocytt-funksjon i høyere alder antas også være medvirkende. Artrose klassifiseres i primære former, dvs. uten påvisbar årsak og sekundær artrose der hvor årsaken er kjent.

Årsaker til sekundær artrose. Traumer, medfødte lidelser i bevegelsesapparatet (for eksempel kondrodysplasier), skader og belastninger kan medføre sekundær artrose. Overvekt er en klar risikofaktor for utvikling av artrose i vektbærende ledd. Sjeldne predisposisjoner omfatter kongenitale leddsykdommer (autoinflammatoriske sykdommer, metabolske sykdommer), inflammatorisk eller septisk artritt, avaskulær nekrose, Pagets sykdom, osteopetrose, osteokondritt, hemokromatose, Wilsons sykdom, hemoglobinopatier, Ehlers-Danlos og Marfans syndrom.

Genetiske forhold

Osteonekrose og sekundær artrose i kneet hos en 83 år gammel kvinne. Hun fikk protese to år etter initiale symptomer.

Ved fingerleddsartrose foreligger ofte en arvelig komponent. Genom-screening studier (GVAS) har da også identifisert en rekke assosierte gener, blant andre de som koder for kollagen type II, IV, V, og VI (van Meurs, 2017). Foto til høyre: Juréus J, Lindstrand A, Geijer M, Robertsson O, Tägil M – Acta orthopaedica (2013). CC BY-NC-BY 3.0

Epidemiologi

Artrose er en av de hyppigste revmatiske sykdommene og utgjør en betydelig helseøkonomisk utfordring. På verdensbasis er artrose den mest økende årsak til fysisk funksjonsnedsettelse (Vos T, 2012). De vanligste lokalisasjonene er hånd, kne og hofte. WHO anslår at 9,6% av menn og 18% av kvinner over 60 år har symptomgivende artrose. Omtrent 80% av disse har redusert fysisk funksjon og 25% blir hindret i daglige aktiviteter (WHO, 2021). I en norsk studie ble den samlede prevalens av artrose i aldersgrupper over 25 år er funnet å være 14,7 % for kvinner og 12,8 % for menn. Tilsvarende kumulativ insidens i knær var 7.3%, i hofter 5.8% og i hender 5.6% (Grotle M, 2008). Forekomsten av dege­nerative forandringer i columna er enda vanligere. Artrose-prevalensen stiger lineært med økende alder, men artrose kan sees helt ned i 30-årsalderen, men da i form av sekundær artrose (Slatkowsky-Christensen, B Norsk epidemiologi, 2009).

Diagnostisering

Symptomer

Symptomene varier betydelig fra person til person. En typisk triade er imidlertid leddsmerte, stivhet og reduserte bevegelsesutslag. Ofte forekommer startvansker ved fysisk belastning og om morgenen. Smerten er vanligvis relatert til fysisk belastning og lindres i hvile. Dersom sykdommen progredierer, blir smerten mer kontinuerlig og påvirker funksjoner i dagliglivet. Pasientene kan også merke benete fortykkelser over ledd, utvikling av deformiteter og tegn på instabilitet. Ved sekundær inflammasjon ses moderat økt varme over leddene og tegn til synovitt (Mathisen A, 2017). Sekundært kan artrose medføre muskelsvakhet og balanseproblemer.

Imidlertid har ikke alle med radiografisk artrose symptomer. I USA har en beregnet at 80% av befolkningen over 65 år har radiografiske tegn til artrose, men at bare 60% av dem har symptomer (Bortulozzi A, 2018).

Ofte merkes artrose først i fingrenes distale interfalangeal-ledd (DIP) og første carpometacarpal-ledd (CMC) proksimalt for tomlene. Andre symptomer kan stamme fra hofteledd, knær, nedre del av cervikalcolumna og lumbalcolumna. Sykdommen kan debutere mono- eller polyartikulært.

Undersøkelsesfunn

Ved klinisk undersøkelse er artrose-ledd ofte benet fortykket og bevegelse medfører krepitasjon når sykdommen er kommet langt i forløpet. Reduserte bevegelsesutslag er også vanlig. Litt økt varme over leddene og non-inflammatorisk hydrops i affiserte knær er ikke uvanlig (Felson DT. Arthritis Res Ther. 2009).

Hendene fremviser typiske Heberdenske knuter/artrose med aksedeviasjoner, Bouchard knuter med artrose i PIP ledd og benet fortykkelse med palpatorisk smerte ved basis av tommelen (CMC-1) (vennligst se også avsnittet om håndartrose nedenfor)

Kliniske diagnostiske kriterier (Sen R, 2021)

Artrose er en klinisk diagnose som kan  baseres på:

  1. Smerte som øker med aktivitet og bedres i hvile.
  2. Alder > 45 år
  3. Morgenstivhet mindre enn 30 minutter
  4. Benet fortykkede ledd
  5. Redusert bevegelighet

Differensialdiagnostisk bør en utelukke tegn til revmatoid artritt, psoriasis artritt, krystall artritt, hemokromatose, bursitt, avaskulær nekrose, tendinitt, og radikulopati/isjas.

Laboratorieprøver

Artrose forventes ikke å medføre økte inflammasjonsparametere eller påvirke blodprøveresultatet på annen måte. I utredningen måles ofte hemoglobin, leukocytter, trombocytter, CRP, lever- og nyrefunksjonsprøver, elektrolytter, thyreoidea-funksjonsprøver, revmatoide faktorer, anti-CCP og ANA av differensialdiagnostiske grunner. For forskning er det utviklet biomarkører for måling av brusknedbrytning ved artrose. Dessverre har markørene ikke vist seg nyttige for vurdering av individuelle pasienter og er derfor ikke innført som diagnostiske tester for klinisk praksis. (Bauer  DC. Osteoarthritis Cartilage. 2006; Rousseau JC. Nat Clin Pract Rheumatol. 2007.

Leddvæskeundersøkelse

Leddvæsken ved artrose er strå-gul, klar og har høy viskositet (seig). Sekundær inflammasjon kan medføre økt mengde leukocytter, men de utgjør < 2000 celler/mm3. Dette til forskjell fra inflammatorisk artritt (>3000 celler/mm3) eller infeksiøs artritt (ofte >30.000 celler/mm3). Et unntak er ved samtidig kalsium-pyrofosfat krystaller og artritt (kondrokalsinose/ pseudogikt) som medfører artritt og høye celletall. Mikroskopisk ses pyrofosfatkrystaller og iblant et typisk radiologisk bilde med kalk i bruskvev. Vennligst se også eget kapittel om leddvæskediagnostikk.

Bildediagnostikk

MR viser tidlig artrose i kne som ikke var synlig på røntgenbilder. Det foreligger også meniskskade.

Røntgenbilder påvises redusert Ieddspalte som et indirekte tegn på brusksvinn (brusken ikke er synlig på røntgenbilder). I tillegg er subkondral sklerose, cyster og osteofytter (nydannelse av ben) vanlig i forløpet. Ulemper med røntgenbilder er at de ikke alltid korrelerer med sykdommens alvorlighetsgrad og tidlige forandringer påvises ikke.

Klassifikasjon av radiologisk artrose: Kellgren og Lawrence beskrev tilbake i 1957 et radiologisk skåringssystem og radiologisk definisjon på artrose. Systemet er siden brukt i ulike variasjoner. Nedenfor er den originale versjonen (Kellgren JH, 1957).

  • Grad 0 (ingen): absolutt fravær av røntgen-forandringer
  • Grad 1 (tvilsom): tvilsom leddspalte-avsmalning og mulig osteofytt-dannelse
  • Grad 2 (minimal): definitivt osteofytter og mulig leddspalte-avsmalning
  • Grad 3 (moderat): moderate multiple ostefytter, definitiv leddspalte-avsmalning, noe sklerose og  mulig deforme leddnære skjelettstrukturer
  • Grade 4 (alvorlig): store osteofytter, markert leddspalte-avsmalning, alvorlig sklerose og definitivt deforme leddnære skjelettstrukturer

Ultralyd-undersøkelse kan vurdere om det foreligger osteofytter eller tegn til (sekundær) inflammasjon med synovial inflammasjon og hydrops, slik som CMC-1 ledd, der inflammasjonstegn er assosiert med smerte og håndfunksjon (Fjellstad CM, 2019).

MR-undersøkelse er sjelden nødvendig, fordi symptomer og røntgenbilder oftest er tilstrekkelig for diagnose og vurdering av alvorlighetsgrad. MR kan imidlertid fremstille tidlige forandringer som bruskdefekter og benmargsødem før forandringer ses med røntgen og ultralyd. Illustrasjon: Guermazi A, Niu J, Hayashi D, Roemer FW, Englund M, Neogi T, Aliabadi P, McLennan CE, Felson DT – BMJ (Clinical research ed.) (2012). CC BY-NC 2.0

Forskjeller på røntgen- og MR-undersøkelse ved artrose. Modifisert etter Pereira D, Acta Med Port, 2015
Røntgenbilder MR-undersøkelse
Lave kostnader Høy kostnad
Kort ventetid på undersøkelses-termin Ventetid på opptil flere måneder
Rask evaluering av resultatene Omfattende evalueringsarbeid av resultatet
Vanligste brukte diagnostiske teknikk Brukes sjeldnere, men er mest nøyaktige og kan bekrefte eller avkrefte diagnosen
Kan evaluere avsmalning av leddspalter Undersøker leddet som et helt organ
Avbilder bare skjelettet Inkluderer bløtdeler med brusk, menisker, labrium og ligamenter
En-dimensjonal fremstilling Tredimensjonal
Bekrefter diagnosen og til en viss grad progresjon Påviser tidlig sykdomstegn og bidrar til forståelse av sykdomsforløpet (bruskskade og benmargsødem/inflammasjon)

Håndartrose

Erosiv artrose i multiple fingerledd. Bildene D og E viser erosive progresjon og påfølgende remodellering i to ulike proksimale interfalangeal-ledd (PIP) i en serie med røntgenbilder tatt med 6 måneders mellomrom.   ‘J’ fase kjennetegnes av tapt leddspalte (brusk-svinn) etterfulgt av erosiv ‘E’ fase og eventuelt remodellering (‘R’).

Symmetrisk affeksjon, slik at fingre i begge hender rammes gradvis er typisk. Data fra den populasjonsbaserte Framingham-studien fant symptomatisk at håndartrose mellom 40 og 84 års alder forelå hos 14% blant kvinner og 7% blant menn (Haugen IK, 2011).

Relatert til sekundær inflammasjon kan DIP- og PIP-ledd hovne opp og iblant utvikle subkutane cyster med synovialvæske. I forløpet kan CMC-1 leddene kan bli instabile med subluksasjon. DIP-ledd endrer ofte akse (aksedeviasjon) og en lett flektert stilling.

Predikasjonssted for finger-artrose er fingrenes ytterledd (DIP) (Heberdenske knuter), fingrenes midtledd (PIP) (Bouchardske knuter) og carpometacarpal-ledd I (CMC-1) (Slatkowsky-Christensen, B, 2010).

Samlet sett er det funnet at hånd-artrose hos kvinner reduserer gripefunksjonen med 60% (Kjeken I, 2005). En nyere studie også fra Diakonhjemmet (Nor-Hand study) vurderer ulike aspekter av hånd-artrose (Gløersen M, 2017). Finger-artrose må skilles fra psoriasis-artritt (som angriper de samme DIP-ledd) og revmatoid artritt (som sjelden affiserer DIP-ledd). Sjeldnere differensialdiagnoser er hemokromatose, sarkoidosemultisentrisk retikulohistocytose og Kashin-Beck sykdom. Illustrasjon: Verbruggen G, Wittoek R, Vander Cruyssen B, Elewaut D – Annals of the rheumatic diseases (2011). CC BY-NC 2.0

Fot-artrose

Artrose i MTP-1 er vanlig og forårsaker smerte ved gange, benet fortykkelse omkring leddet og feilstilling.

Hallux valgus er deformitet der stor-tåen devierer medialt, inn mot de andre tærne.

Hallux rigidus tilsier tilstivning i leddet.

Ved kraftig sekundær inflammasjon kan MTP-1 artrose presentere symptomer som minner om anfall av urinsyregikt.

Kne-artrose (gonartrose)

Artrose i knær er en vanlig årsak til redusert gangfunksjon hos personer over 50 år. Ved primær artrose angripes typisk begge knær gradvis. Smerter anteriort ses ved patellofemoral artrose, særlig når en reiser seg eller står over lengre tid. Artrose i tibiofemoral-leddet medfører mer generaliserte smerter ved belastning. Ved progresjon kan nattlige smerter oppstå, noe som er en av operasjons-indikasjonene (protese). Instabile knær og muskelatrofi ved inaktivitet medfører økt risiko for fall. Ved sekundær inflammasjon ses moderat hydrops og noen utvikler Bakers cyste, oftest i knehasen. Hydrops i knær hos eldre personer kan også være tidlig symptom på revmatoid artritt. Hos yngre personer er også reaktiv artritt og borrelia-artritt blant de vanligere differensialdiagnosene.

Hofte-artrose (coxartrose)

Debutsymptomer er oftest smerter dypt i lysken, oftest unilateralt. Smertene kan stråle ut glutealt eller i lår distalt mot knær. Ved klinisk undersøkelse er innad-rotasjonen vanligvis redusert på affisert side. Hofte-artrose kan progrediere raskt. En må utelukke infeksjonstegn og caputnekrose/aseptisk osteonekrose (ofte forårsaket av høye kortikosteroid-doser). Tendinose og bursitt er også aktuelle differensialdiagnoser, også nerverotspåvikning ved isjas feiltolkes som artrose.

Differensialdiagnoser

Behandling

Non-farmakologisk behandling omfatter flere tiltak: 1) Pasienten bør unngå aktiviteter som øker smerte eller overbelaster leddene. 2) Øvelser for å styrke muskulaturen kan også kombineres med aerobiske øvelser. Disse initieres ofte via fysioterapeut. 3) Ved overvekt er vektreduksjon viktig. 4) Ergoterapeutiske tiltak som tilpassede ortoser, støtteskinner, stokk eller krykker. Målet med behandling av artrose er å redusere smerte, instabilitet, bedre den fysiske funksjonen og livskvaliteten. Ingen enkeltstående tiltak er tilstrekkelig. En kombinerer derfor medikamenter og non-farmakologiske behandlinger. Behandlingen tilpasses symptomer, alvorlighetsgrad og den enkeltes behov og toleranse. For hofte- og kne-artrose er fysisk tilpasset trening vist seg effektiv i en rekke studier (Zampogna B, 2010).

Pasientinformasjon. For alle med artrose er opplæring av pasienter er også essensielt (Stoffer MA, Annals of the rheumatic diseases. 2015). En kan forklare årsaksforhold, sykdomsprosessen og i samarbeid med pasienten legge opp en behandlingsstrategi. Denne bør være individuelt tilpasset og ta hensyn til hvilke ledd som er angrepet, graden av dysfunksjon, pasienten alder og komorbiditet og realistisk forventet fysisk nivå. God informasjon vil kunne bedre compliance for vektreduksjon, riktig medikamentbruk og fysisk trening.

Farmakologisk behandling omfatte analgetika (paracetamol som første-valg). Ved systemisk bruk av NSAIDs som må en vurdere risiko for gastritt og ulcus ventriculi både initialt og i forløpet. NSAID-kremer til lokal bruk har sjelden bivirkninger, men effekten er klart mindre. Intraartikulære injeksjoner med kortikosteroid kan benyttes ved betydelige smerter og sekundær inflammasjon, men effekten kan ofte være kortvarig. Nytten av gjentatte injeksjoner er omdiskutert. Tilsvarende, blir  diskuteres om bruken av glukosamin-holdige kapsler eller som injeksjoner er nyttig (Henrotin Y, Arthritis research & therapy. 2012; Sen R, 2021).

Kirurgi. Ved uttalt artrose er kirurgiske inngrep, bl.a. med innsetting av leddproteser.

For mer spesifikk informasjon om behandling vises til publiserte retningslinjer (se nedenfor), for eksempel fra ACR (Kolasinski SL, 2019).

Prognose

Prognosen er avhengig av hvilke ledd som er angrepet, graden av symptomer og tapt funksjon. Noen pasienter har relativt lite problemer, mens andre utvikler betydelig funksjonshemming av artrose. Komplikasjoner kan omfatte smerte, redusert bevegelighet, ustøhet og fall-tendens, nervekompresjoner (columna). I noen tilfeller kan kirurgi, særlig innsetting av proteser ha utmerket prognostisk effekt (Sen R, 2021). 

Retningslinjer, anbefalinger og prosedyrer

EULAR: 

eular/EMEUNET (samling av flere retningslinjer)

-Kloppenburg M, 2018 (Behandling Håndartrose)

-Orthoff A-K, R, 2018 (Fysisk aktivitet)

-Zhang W, 2010.(Diagnose av kne-artrose)

ACR:

-Kolasinski SL, 2019 (Behandling)

-Hochberg MC, 2012 (Behandling av artrose i hender, hofter og knær;)

Litteratur

Sen R, 2021

Glyn-Jones S, Lancet 2015

Pereira D, Acta Med Port, 2015

Slatkowsky-Christensen, B Norsk epidemiologi, 2009

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book