124 Artrose, osteoartrose (REV 065, REV 066)

Artrose

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Kjennetegn på artrose

Personer over 40 år med ett eller flere smertefulle ledd og hevelse ved belastning/aktivitet.

Tidligere skader og familiære tilfeller disponerer.

Finger-artrose medfører benet fortykkelse i DIP-ledd (Heberden-artrose), PIP-ledd (Bouchard-artrose)  og i CMC-1 ledd. 2.

Lokalisering til hofte, kne, storetås grunnledd og rygg (spondylose) er vanlig.

Normale blodprøver.

Diagnose ved Bildediagnostikk.

REV 065, REV 066

ICD-10: M15.9 (uspesifisert, generalisert)

Definisjon

Osteonekrose og sekundær artrose i kneet hos en 83 år gammel kvinne. Hun fikk protese to år etter initiale symptomer.

Artrose (eng. osteoarthritis) ble tidligere omtalt som “gikt” eller “slitasje-gikt”. Sykdommen er den vanligste muskel-skjelettstilstanden som medfører betydelig smerte, redusert fysisk funksjon og sosioøkonomiske kostnader over hele verden (Glyn-Jones S, Lancet 2015).

Tilstanden oppfattes som en primær sykdom i Ieddbrusken med ikke uvesentlige sekundære inflammatoriske reaksjoner (Mathisen A, 2017). Årsaksforholdene er ikke fullstendig klarlagt, men det foreligger en forstyrrelse i balansen mellom oppbygging og nedbrytning av leddbrusken. (Berenbaum F. Osteoarthritis Cartilage. 2013).

Lokalisert artrose: Lokalisert form omfatter enkelte ledd som knær eller hofter eller finger- og tå-ledd (MTP-1).

Generalisert artrose: Generalisert artrose kan defineres som manifestasjoner i enten hender eller rygg og i tillegg minst to andre ledd-områder (ACR: Altman R, Asch E, 1986; EULAR: Zhang W, Doherty M, 2009).

Foto til høyre: Juréus J, Lindstrand A, Geijer M, Robertsson O, Tägil M – Acta orthopaedica (2013). CC BY-NC-BY 3.0

Historie

Artrose er funnet både hos neandertalere og de gamle egyptere, men det var i 1886 at Dr. John K. Spencer fra Storbritannia innførte begrepet osteoartrose (osteoarthritis) som skiller fra artritt (Senthelal S, 2020). Artrose i hofter ble beskrevet av Sandifort av Leiden i In 1793. Heberdens artrose og de relaterte Heberden knuter (ved fingres DIP-ledd) beskrev William Heberden den eldre  i 1802. Begrepene primær- og sekundær artrose ble introdusert av Kellgren JH og  Moore R i 1952, hvorav Heberdenske knuter ble knyttet til primær og generalisert artrose, mens sekundær artrose ble beskrevet å affisere ett skadet ledd.

Patogenese

Sykdomsutviklingen ved artrose kan ses på som en langsom reparasjons-prosess etter initial skade. Hensikten er å oppnå symptomfrihet ved å reparere eller stabilisere leddet på sikt. Imidlertid medfører prosessen en overkompensering med kalsifisering, brusk- og benvevsskade med smerter, redusert bevegelse og instabilitet som resultat (Berenbaum F, 2013). Brusken er sentralt angrepspunkt i patogenesen. Immunologisk ser en at interleukin-6, monokiner, interferon-indusert protein-10 og makrofag kemotaktisk protein induserer proteolytiske enzymer slik som matrix metalloproteinase, serin proteaser og cystein proteinaser som bryter ned leddbrusk (Struglics A, 2015).

Redusert kondrocytt-funksjon i høyere alder antas også være medvirkende. Artrose klassifiseres i primære former, dvs. uten påvisbar årsak og sekundær artrose der hvor årsaken er kjent. Traumer, medfødte lidelser i bevegelsesapparatet (for eksempel kondrodysplasier), skader og belastninger kan gi sekundær artrose. Foruten alder er overvekt en risikofaktor for utvikling av artrose i vektbærende ledd.

Genetiske forhold

Ved fingerleddsartrose foreligger ofte en arvelig komponent. Genom-screening studier (GVAS) har da også identifisert en rekke assosierte gener, blant andre de som koder for kollagen type II, IV, V, og VI (van Meurs, 2017).

Epidemiologi

Artrose er en av de hyppigste revmatiske sykdommene og utgjør en betydelig helseøkonomisk utfordring. På verdensbasis er artrose den mest økende årsak til fysisk funksjonsnedsettelse (Vos T, 2012). De vanligste lokalisasjonene er hånd, kne og hofte. WHO anslår at 9,6% av menn og 18% av kvinner over 60 år har symptomgivende artrose. 80% av disse har redusert fysisk funksjon og 25% blir hindret i daglige aktiviteter (WHO, 2021). I en norsk studie ble den samlede prevalens av artrose i aldersgrupper over 25 år er funnet å være 14,7 % for kvinner og 12,8 % for menn. Tilsvarende kumulativ insidens i knær var 7.3%, i hofter 5.8% og i hender 5.6% (Grotle M, 2008). Forekomsten av dege­nerative forandringer i columna er enda vanligere. Artrose-prevalensen stiger lineært med økende alder, men artrose kan sees helt ned i 30-årsalderen, men da i form av sekundær artrose (Slatkowsky-Christensen, B Norsk epidemiologi, 2009).

Symptomer

Artrose medfører smerter, stivhet, redusert bevegelighet og ofte startvansker ved fysisk belastning og om morgenen. Ved sekundær inflammasjon ses moderat økt varme over leddene og tegn til synovitt (Mathisen A, 2017).

Håndartrose

Erosiv artrose i multiple fingerledd. Bildene D og E viser erosive progresjon og påfølgende remodellering i to ulike proksimale interfalangeal-ledd (PIP) i en serie med røntgenbilder tatt med 6 måneders mellomrom.   ‘J’ fase kjennetegnes av tapt leddspalte (brusk-svinn) etterfulgt av erosiv ‘E’ fase og eventuelt remodellering (‘R’).

Illustrasjon: Verbruggen G, Wittoek R, Vander Cruyssen B, Elewaut D – Annals of the rheumatic diseases (2011). CC BY-NC 2.0

Symmetrisk affeksjon, slik at fingre i begge hender rammes gradvis er typisk. Data fra den populasjonsbaserte Framingham-studien fant symptomatisk at håndartrose mellom 40 og 84 års alder forelå hos 14% blant kvinner og 7% blant menn (Haugen IK, 2011).

Predikasjonssted er fingrenes ytterledd (DIP) (Heberdenske knuter), fingrenes midtledd (PIP) (Bouchardske knuter) og carpometacarpal-ledd I (CMC-1) (Slatkowsky-Christensen, B, 2010).

Relatert til sekundær inflammasjon kan DIP- og PIP-ledd hovne opp og iblant utvikle subkutane cyster med synovialvæske. I forløpet kan CMC-1 leddene kan bli instabile med subluksasjon. DIP-ledd endrer ofte akse (aksedeviasjon) og en lett flektert stilling.

Samlet sett er det funnet at hånd-artrose hos kvinner reduserer gripefunksjonen med 60% (Kjeken I, 2005). En nyere studie også fra Diakonhjemmet (Nor-Hand study) vurderer ulike aspekter av hånd-artrose (Gløersen M, 2017). Finger-artrose må skilles fra psoriasis-artritt (som angriper de samme DIP-ledd) og revmatoid artritt (som sjelden affiserer DIP-ledd). Sjeldnere differensialdiagnoser er hemokromatose, sarkoidosemultisentrisk retikulohistocytose og Kashin-Beck sykdom.

Fot-artrose

Artrose i MTP-1 er vanlig og forårsaker smerte ved gange, benet fortykkelse omkring leddet og feilstilling.

Hallux valgus er deformitet der stor-tåen devierer medialt, inn mot de andre tærne.

Hallux rigidus tilsier tilstivning i leddet.

Ved kraftig sekundær inflammasjon kan MTP-1 artrose presentere symptomer som minner om anfall av urinsyregikt.

Kne-artrose (gonartrose)

Artrose i knær er en vanlig årsak til redusert gangfunksjon hos personer over 50 år. Ved primær artrose angripes typisk begge knær gradvis. Smerter anteriort ses ved patellofemoral artrose, særlig når en reiser seg eller står over lengre tid. Artrose i tibiofemoral-leddet medfører mer generaliserte smerter ved belastning. Ved progresjon kan nattlige smerter oppstå, noe som er en av operasjons-indikasjonene (protese). Instabile knær og muskelatrofi ved inaktivitet medfører økt risiko for fall. Ved sekundær inflammasjon ses moderat hydrops og noen utvikler Bakers cyste, oftest i knehasen. Hydrops i knær hos eldre personer kan også være tidlig symptom på revmatoid artritt. Hos yngre personer er også reaktiv artritt og borrelia-artritt blant de vanligere differensialdiagnosene.

Hofte-artrose (coxartrose)

Debutsymptomer er oftest smerter dypt i lysken, oftest unilateralt. Smertene kan stråle ut glutealt eller i lår distalt mot knær. Ved klinisk undersøkelse er innad-rotasjonen vanligvis redusert på affisert side. Hofte-artrose kan progrediere raskt. En må utelukke infeksjonstegn og caputnekrose/aseptisk osteonekrose (ofte forårsaket av høye kortikosteroid-doser). Tendinose og bursitt er også aktuelle differensialdiagnoser, også nerverotspåvikning ved isjas feiltolkes som artrose.

Undersøkelsesfunn

Klinisk er artrose-ledd ofte benet fortykket og bevegelse medfører krepitasjon når sykdommen er kommet langt i forløpet. Reduserte bevegelsesutslag er også vanlig. Litt økt varme over leddene og hydrops i affiserte knær er ikke uvanlig (Felson DT. Arthritis Res Ther. 2009).

Laboratorieprøver

Artrose forventes ikke å medføre økte inflammasjonsparametere eller påvirke blodprøveresultatet på annen måte. For forskning er det utviklet biomarkører for måling av brusknedbrytning ved artrose. Dessverre har markørene ikke vist seg nyttige for vurdering av individuelle pasienter og er derfor ikke innført som diagnostiske tester for klinisk praksis. (Bauer  DC. Osteoarthritis Cartilage. 2006; Rousseau JC. Nat Clin Pract Rheumatol. 2007.

Leddvæskeundersøkelse

Leddvæsken ved artrose er strå-gul, klar og har høy viskositet (seig). Sekundær inflammasjon kan medføre økt mengde leukocytter, men de utgjør færre enn 2000 celler/mm3.  Dette til forskjell fra inflammatorisk artritt (>3000 celler/mm3) eller infeksiøs artritt (ofte >30.000 celler/mm3). Et unntak er ved samtidig kalsium-pyrofosfat krystaller og artritt (kondrokalsinose/ pseudogikt) som medfører artritt og høye celletall. Mikroskopisk ses pyrofosfatkrystaller og iblant et typisk radiologisk bilde med kalk i bruskvev.

Bildediagnostikk

MR viser artrose i kne som ikke var synlig på røntgenbilder. Det foreligger også meniskskade.

Røntgenbilder påvises redusert Ieddspalte som et indirekte tegn på brusksvinn (brusken ikke er synlig på røntgenbilder). I tillegg er subkondral sklerose, cyster og osteofytter (nydannelse av ben) vanlig i forløpet.

Ultralyd-undersøkelse kan vurdere om det foreligger tegn til (sekundær) inflammasjon i enkelte ledd, slik som CMC-1 ledd, der inflammasjonstegn er assosiert med smerte og håndfunksjon (Fjellstad CM, 2019).

MR-undersøkelse er sjelden nødvendig fordi symptomer og røntgenbilder oftest er tilstrekkelig for diagnose og vurdering av alvorlighetsgrad. MR kan imidlertid fremstille tidlige forandringer som bruskdefekter og benmargsødem før forandringer ses med røntgen og ultralyd. Illustrasjon: Guermazi A, Niu J, Hayashi D, Roemer FW, Englund M, Neogi T, Aliabadi P, McLennan CE, Felson DT – BMJ (Clinical research ed.) (2012). CC BY-NC 2.0

Forskjeller på røntgen- og MR-undersøkelse ved artrose. Modifisert etter Pereira D, Acta Med Port, 2015
Røntgenbilder MR-undersøkelse
Lave kostnader Høy kostnad
Kort ventetid på undersøkelses-termin Ventetid på opptil flere måneder
Rask evaluering av resultatene Omfattende evalueringsarbeid av resultatet
Vanligste brukte diagnostiske teknikk Brukes sjeldnere, men er mest nøyaktige og kan bekrefte eller avkrefte diagnosen
Kan evaluere avsmalning av leddspalter Undersøker leddet som et helt organ
Avbilder bare skjelettet Inkluderer bløtdeler med brusk, menisker, labrium og ligamenter
En-dimensjonal fremstilling Tredimensjonal
Bekrefter diagnosen og til en viss grad progresjon Påviser tidlig sykdomstegn og bidrar til forståelse av sykdomsforløpet (bruskskade og benmargsødem/inflammasjon)

Behandling

Målet med behandling av artrose er å redusere smerte, instabilitet, bedre den fysiske funksjonen og livskvaliteten. Ingen enkeltstående tiltak er tilstrekkelig. En kombinerer derfor medikamenter og non-farmakologiske behandlinger.

Behandlingen tilpasses symptomer, alvorlighetsgrad og den enkeltes behov og toleranse. For hofte- og kne-artrose er fysisk tilpasset trening vist seg effektiv i en rekke studier (Zampogna B, 2010). Tiltakene kan ellers omfatte analgetika (paracetamol), NSAIDs, vektreduksjon ved overvekt og fysioterapi, samt kirurgiske inngrep, bl.a. med innsetting av leddproteser. Opplæring av pasienter er også essensielt (Stoffer MA, Annals of the rheumatic diseases. 2015). Intra-artikulære injeksjoner med kortikosteroid kan benyttes ved betydelige smerter, men effekten kan ofte være kortvarig. Om bruken av glukosamin er nyttig diskuteres stadig (Henrotin Y, Arthritis research & therapy. 2012).

Retningslinjer, anbefalinger og prosedyrer

EULAR: 

-Kloppenburg M, 2018 (Behandling Håndartrose)

-Orthoff A-K, R, 2018 (Fysisk aktivitet)

-Zhang W, 2010.(Diagnose av kne-artrose)

ACR:

-Hochberg MC, 2012 (Behandling av artrose i hender, hofter og knær;)

Litteratur

Glyn-Jones S, Lancet 2015

Pereira D, Acta Med Port, 2015

Slatkowsky-Christensen, B Norsk epidemiologi, 2009

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book