9 Artritt og artralgi, leddsmerter. Monoartritt, oligoartritt, polyartritt (REV 008)

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Foto: PxHere

Læringsmål REV 008

Artralgi

Vanligste årsaker

  • Systemsykdommer (nesten alle), subklinisk artritt
  • Leversykdommer (tidlig symptom, hepatitt, andre)
  • Endokrinologiske lidelser: (hypo- og hypertyreose, hyperparatyreose, hemokromatose med flere)
  • Hematologiske: (hemokromatose, leukemier)
  • Infeksjonssykdommer: (virale som hepatitt eller HIV. Tropesykdom som denguefeber eller chikungunya). Sepsis.
  • Gastrointestinale: (cøliaki, matvareintoleranse med flere)
  • Allergiske reaksjoner
  • Fibromyalgi
  • Maligne sykdommer, inklusiv behandling med sjekkpunkthemmere

Sjeldne tilstander

  • Sweets syndrom (akutt neutrofil dermatose): feber, leukocytose, hudplakk, uveitt, stomatitt. Kan gi artritt, men oftest artralgi. Cancer-assosiert.
  • Muckle Wells syndrom: Autoinflammatorisk sykdom, urticaria, døvhet, amyloid nevropati.
  • Mukopolysakkaridose I (Hurlers sykdom som er den mest alvorlige, Hurler-Scheies sykdom er den intermediære formen og Scheies sykdom som er den minst uttalte typen av mukopolysakkaridose I): debuterer i 1ste dekade, korneaforandringer, triggerfinger, klo-hånd, nedsatt leddbevegelighet, myopati, karpal tun­nel, radikulopati, hørselstap, hjerteklaffsykdom, lungeinfeksjon og diare. Ingen inflammasjon. Behandling med enzym-substitusjon (laronidase).
  • Gauchers sykdom: debuterer ofte i barnealder, artralgi ofte med leddhevelse, anemi, trombocytopeni (50 %), osteopeni (81 %) og avaskulær nekrose. Splenomegali (95 %), hepatomegali (87 %), vekstretardasjon (34 %), bensmerte og benkriser. Økt serumniva av chitotriosidase og makrofag inflammatorisk protein 1 (MIP-I). Økt insidens av myelom.
    • Hurler og Gauchers sykdommer skyldes svikt i de lysosomale enzymene. Disse er å finne i lysosomene i Golgi-apparatet. Organismen inneholder flere andre degraderende substanser slik som proteasomer som er multiple protease-komplekser som fordøyer proteiner etter at de er bundet til det evolusjons-bevarte proteinet ubiquitin).
    • Vennligst se metabolske sykdommer
  • Fabrys sykdom: Smerte i ekstremiteter hos barn og ungdom, feber, angiokeratomer (mellom navle og lår), hyperhidrose, proteinuri, hjerteaffeksjon, affeksjon av sentralnervesystemet, diare, evt. parestesier, osteoporose, osteonekrose og Raynauds-fenomener. X-bunden arv. Ofte affiserte familiemedlemmer. Behandles med alfa-galaktosidase A. Lenke eget kapittel
  • Lysosomale avleiringssykdommer klassifiseres etter hvilke substanser som hopes opp i lysosomene. Hvis det akkumulerte materialet domineres av sfingolipider, benevnes sykdommene sfingolipidoser (Gauchers, Fabrys, Tay-Sachs, Krabbes, Sandhoffs, Niemann-Picks sykdom). Opphopning av mukopolysakkarider (glykosaminoglykaner) benevnes mukopolysakkaridoser. Type I (Hurler, Scheie), type II (Hunter), type III (Sanfilippo), type VI (Maro-teaux – Lamy), type VII (Sly) og type IX (hyaluronidasemangel) kjennetegnes alle av stivhet og kontrakturer av ledd. Type IV (Morquio) domineres av hypermobilitet.
  • Utredning:·   SR, CRP, hvite, perifert blodutstryk, trombocytter, Hb, TSH, T4, Se Fe, TIBC, ferritin, eosinofile, Ca, P, serum elektroforese. Tyreoidea antistoffer, anti-mitokondrie antistoffer, gliadin og endomysium antistoffer. Rtg av hender og føtter.  Lenke eget kapittel

Litteratur: Hardin JG, 1990

Artritt

Monoartritt

Definisjon: Artritt i ett ledd

Inflammatoriske relaterte sykdommer: Seronegativ artritt: Reiters, Reaktiv artritt, Bekhterevs, Psoriasisartritt, Artritt ved inflammatorisk tarmsykdom. Krystallartritt: Kondrokalsinose, Arthritis urica. Revmatoid artritt (debuterer meget sjelden med monoartritt). Pauciartikulær juvenil artritt. Sarkoidose (Vogt-Løfgrens syndrom). Palindrom revmatisme. Polymyalgia revmatika. Infeksiøs artritt / Bakteriell artritt: Stafylokokker, streptokokker, gram negative, Hemophilus influenzae, tbc, atypiske mykobakterier, meningokokker, Borreliose, Spredning fra nærliggende osteomyelitt. Virus: Parvovirus.  Traumatisk: Skade etter penetrerende traume: “Plant thorn synovitis”. Stressfraktur. Neoplastisk: Metastase. Synovial Chondromatose. Osteogent sarkom. Pigmentert villonodulær synovitt. Diverse: Hemartrose (Hemofili, antikoagulasjonsbehandling, pigmentert villonodulær synovitt, hemangiom, rumpert aneurisme, arteriovenøs fistel, tumor og Charcot-ledd). Sekundært til ischemisk nekrose. Lipoma arborescence (sjelden tilstand med abnormt intraartikulært fettvev). Menopausal. Eosinofil monoartritt: residiverende, lite smerter, ofte familiær allergi.

Årsaker til kronisk monartritt: Ukjent 65.7 %. Seronegativ spondyloartropati 15.8 %. Revmatoid artritt 7.9 %. Artrose 2.6 %. Erosiv osteoartropati 2.6 %

Utredning: Anamnese: Utenlands, psoriasis, tarm-symptomer, urinveier, flåttbitt, infeksjonstegn, bruk av diuretika, episodisk, muskelstivhet, skade og allmenntilstand. Undersøkelser: Artritt/artrose/båndskade, utslett, punksjon av ledd m. analyse av leddvæske (celler, blod, krystaller og mikrobiologi). Laboratorium: Se prøver anbefalt ved reaktiv artritt. Urinsyre, ANA, RF, anti-CCP. Bildediagnostikk: Rtg av aktuelle ledd, thoraks, Ultralyd, ev MR

Oligoartritt

Definisjon: Artritt i 2-4 perifere ledd

Årsaker: Seronegativ artritt: Spondyloartritt: Reaktiv artritt / Reiter, Bekhterevs, Psoriasisartritt, IBD-relatert artritt. Revmatoid artritt initialt. Juvenil artritt (før 18 års alder). Krystallartritt: arthritis urica, kondrokalsinose. Polymyalgia revmatika. Infeksiøse artritter. Palindrom revmatisme. Pachy-dermo-periostose (clubbing, økte furer i ansikt, periostal fortykkelse)

Utredning: Som for monoartritt

Polyartritt

Definisjon: Fem  eller flere ledd er angrepet

Inflammatorisk: RA, psoriasisartritt, systemsykdom, sekundært til osteoartrose, sarkoidose

Infeksiøst: Borreliose (meget sjelden, oftest monoartritt i kne), Parvovirus, meningokokk, febris rheumatica, infeksiøs endokarditt. Strepto-bacillus moniliformis eller Spirillum minus ved Rottebittfeber (feber, ledd- og muskelsmerter, utslett)

Neoplastisk: Leukemi, Hodgkins

Sjeldne tilstander: Fibroblastisk revmatisme. Multisentrisk retikulohistocytose (en histiocytose). Angioimmunoblastisk lymfadenopati (En lymfom-liknende sykdom som gir feber, nattesvette, pruritus, lymfadenopati, hepatosplenomegali, utslett, hyper-gammaglobulinemi og Coombs positiv hemolytisk anemi). Progressiv pseudo-rheumatoid chondrodysplasi (Sjelden arvelig tilstand med progressiv artropati. MR viser abnormiteter i brusk uten synovitt eller usurer). Farbers sykdom (lysosomal ceramidase mangel: Ledd-deformiteter, heshet). Melkerson Rosenthals syndrom (Nevrologisk tilstand som kan gi seronegativ polyartritt, orofacial hevelse, parese av n. facialis, furet tunge). Common Variable Immunodeficiency Syndrom (CVID). Whipples sykdomKniest syndrom (chondrodystrofi: Polyartropati med symmetriske benede utvekster og fleksjonskontrakturer). IGDA (Interstitiell granulomatøs dermatitt og artritt/Ackerman dermatitt syndrom: ofte noduli, pankreatisk fettvevsnekrose. Eosinofil artritt (Markert hypereosinofili, varer 1-6 uker, knær og ankler hyppigst, noen har lokalisert urtikarielt utslett, ellers ingen allmenn-symptomer). Gauchers sykdom. PPP-syndrom (Polyartritt, lobulær pannikulitt og pankreatitt, evt. intraossøs fettnekrose. Mortalitet 24 %.)

Charcot ledd, Nevropatisk Artropati

Læringsmål: REV 070

ICD-10: M14.6

Dette er en alvorlig destruktiv artropati sekundært til nedsatt leddsensibilitet. Initialt sees kliniske manifestasjoner på akutt inflammasjon som utvikler seg senere til destruksjon av leddet. Hyppigste årsaker er Diabetes, Tabes dorsalis, Syrinogmyeli, Nerveskade, MS, Amyloidose og Peroneal Muskeldystrofi.

Artritt-distribusjon

Fingre: Meta-Carpo-Phalangeal-ledd (MCP): Revmatoid artritt (RA). RS3PE. Psoriasisartritt av RA-type. Missouri Metacarpal Syndrom: belastningsindusert, degenerativt. Hemokromatose (2. og 3. finger). Mb. Sticklers syndrom. Tommel: Artrose (CMC-1 er hyppigst), de Quervains tenosynovitt

Fingre: Proksimal Inter-Phalageal-ledd (PIP): Revmatoid artritt (RA). Psoriasisartritt. Scheies syndrom: mukopolysakkaridose + ankylose av IP-leddene. Artrose og Erosiv osteoartropati. RS3PE.  “Frostbite arthropathy” lokaliseres til PIP og DIP, etter forfrysning (likner artrose). Pachydermodaktyli (en overfladisk benign digital fibromatose) som gir non-erosive subluksasjoner. Parvovirus.

Fingre: Distale Inter-phalageal-ledd (DIP): Artrose. Psoriasisartritt. Fabrys sykdom: mutasjon på kromosom 10 gir mangel på enzymet alfa-galaktosidase, hvilket medfører akkumulering av glykosfingolipider i nerver, hud og ben. Menn. (se eget kapittel). Angiokeratomer. Degenerativ polyartritt med fleksjons-kontrakturer i fingre, spesielt i DIP Iedd. Antisyntetase syndrom (DIP-subluksasjoner). Pachydermo-periostitt (Touraine, Solente og Gole syndrom) gir digital clubbing, pachyderma (fortykkelse av hud i ansikt og skalpen), periostose (hevelse av periartikuIært vev og subperiostal ny bendannelse). Tunge-fissurer kan sees. Multisentrisk retikulohistiocytose

Tær: Meta-Tarso-Phalangeal-ledd (MTP): Revmatoid artritt, psoriasisartritt av revmatoid, artritt type, artrose (MTP-I), arthritis urica (MTP-I)

Ankel: Sykdommer med ankel-manifestasjon: Akutt sarkoidose artritt, Reaktiv artritt, Arthritis urica, Lobær granulomatøs pannikulitt (“Lipophagic granulomatous panniculitis w. lipoatrophy”)

Skulder: Tilstander med skulderledd-affeksjon: Bakteriell / septisk artritt. Amyloidose (“Shoulder pad sign”). Milwaukee shoulder (“Bloody old shoulder”). PMR. Spondyloartropatier. Gorham Stout syndrom: (Presenteres med massivt tap av benmatriks samtidig med hevelse og smerte. En monosentrisk benign osteolyse hvor histologisk undersøkelse viser kapillærer som omgir et osteolytisk angiom. “Vanishing bone disease»). Haim Munk syndrom: (Palmoplantar keratoderma og destruktiv periodontitt. Beskrevet med destruktiv artritt i skulder og håndledd. Mutasjon i Cathepsin C-genet).

Kneledd: Revmatoid artritt, Spondyloartropatier, Polymyalgia revmatikaArthritis urica, Kondrokalsinose, Sarkoidose artritt, Artrose, Ligament- og skjelettskader.

Manubriosternal-ledd: Spondyloartropatier, Arthritis urica, Kondrokalsinose, DISH, Artrose, SAPHO syndromet, Isolert (idiopatisk), RA 

Sternoclavikulær-ledd: SAPHO, infeksiøs artritt hos narkomane, Spondyloartropatier, Metastase

Artritt og gastrointestinale symptomer

Artritt og abdominal smerte: CrohnsIgA vaskulitt/ Henoch-SchönleinSLEPANSScAmyloidoseFamiliær Middelhavsfeber (FMF)BehcetsAdult Stills

Artritt og diare: Crohns. Reaktiv artrittBlind loop. Cøliaki. Bekhterevs. Kollagen kolitt

Artritt og GI blødning: Vaskulitt-sykdommer: IgA vaskulitt/ Henoch-Schönlein. MPA. EGPA/Churg Strauss

Artritt og diare el. abd. smerte el. blødning: Ulcerøs kolitt. Whipples sykdom. PAN med vaskulitt i appendiks og galleblære

Utredning

Anamnese og klinisk undersøkelse

Blodprøver: SR, CRP, ASAT, ALAT, GT, ALP, Hvite, tromboc, Kreatinin, eosinofile, perifert utstryk, ANA, RF, anti-CCP, Kryoglobuliner, Anti-Parvo- og Borrelia antistoff, Blodkultur (meningokokker og bakt. endokarditt)

Ultralyd og bildediagnostikk ved mistanke om artritt

Litteratur

Pujalte GGA, 2015

Alpay-Kanitez N, 2019

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book