8 Artralgi (leddsmerter). Artritt: monoartritt, oligoartritt, polyartritt. Differensialdiagnoser. Artritt ved systemiske bindevevssykdommer. (REV 008)

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Læringsmål REV 008. Revmatologen skal ha god kunnskap om differensialdiagnostikk og differensialdiagnoser ved artrittsykdommene, herunder: de inflammatoriske revmatiske artrittsykdommene, infeksiøs artritt, krystallartritt, paramalign artritt, artritter sekundært til infeksjon, artritter ved systemiske bindevevssykdom mv. Ha god kunnskap om typisk klinisk bilde for de enkelte sykdommene og gjeldende klassifisering.

Artralgi

ICD-10: M25.5

Foto: PxHere. CC0

Definisjon. Artralgi betyr leddsmerte. Tilstanden kan være et tidlig symptom på artritt (se nedenfor), artrose, tendinitt og annen sykdom i ledd eller leddnære strukturer. Når en revmatologisk konkluderer med diagnosen artralgi, menes vanligvis at annen leddsykdom ikke er påvist.

Utredning. Nærmere utredning av artralgi gjøres primært med målrettet anamnese og klinisk undersøkelse. Deretter vurderes om videre utredning er indisert. Laboratorieprøver kan omfatte senkningsreaksjon (SR), CRP, leukocytter med diff.telling, trombocytter, perifert blodutstryk, hemoglobin (Hb), TSH, T4, ferritin, kalsium, fosfat, serum elektroforese og antistoffer. Vennligst se også kapitlene om laboratorieprøver, ultralyd– og bildediagnostikk.

Forekomst. Artralgi er svært vanlig i befolkningen.

Årsak. Dersom artralgi er av kort varighet, ikke er forbundet med tegn til inflammasjon, leddskade eller ekstraartikulære symptomer, kan tilstanden være harmløs og forbigående uten at bakenforliggende årsak påvises. I motsatt tilfelle vurderes om artralgi er debutsymptom på artritt-sykdom (se nedenfor), systemisk bindevevssykdom, vaskulitt eller annen bakenforliggende sykdom. Vennligst se liste over en del årsaker til artralgi nedenfor:

  • Allergiske reaksjoner, ofte med  eosinofili i blodprøve
  • Fabrys sykdom: Smerte i ekstremiteter hos barn og ungdom, feber, angiokeratomer (mellom navle og lår), hyperhidrose, proteinuri, hjerteaffeksjon, affeksjon av sentralnervesystemet, diare, evt. parestesier, osteoporose, osteonekrose og Raynauds-fenomener. X-bunden genetisk arv. Ofte affiserte familiemedlemmer. Behandles med alfa-galaktosidase A.
  • Fibromyalgi med utbredt, kronisk smerte i begge armer, ben, nakke / rygg
  • Endokrinologiske lidelser: (hypo- og hypertyreose, hyperparatyreose, hemokromatose med flere)
  • Gastrointestinale: (cøliaki, matvareintoleranse med flere)
  • Gauchers sykdom: debuterer ofte i barnealder, artralgi ofte med leddhevelse, anemi, trombocytopeni (50 %), osteopeni (81 %) og avaskulær nekrose. Splenomegali (95 %), hepatomegali (87 %), vekstretardasjon (34 %), bensmerte og benkriser. Økt serumniva av chitotriosidase og makrofag inflammatorisk protein 1 (MIP-I). Økt insidens av myelom.
    • Hurler og Gauchers sykdommer skyldes svikt i de lysosomale enzymene. Disse er å finne i lysosomene i Golgi-apparatet. Organismen inneholder flere andre degraderende substanser slik som proteasomer som er multiple protease-komplekser som fordøyer proteiner etter at de er bundet til det evolusjons-bevarte proteinet ubiquitin). Vennligst se metabolske sykdommer
  • Hematologiske: (hemokromatose, leukemier)
  • Infeksjonssykdommer: virale som hepatitt eller HIV. Tropesykdom som denguefeber eller chikungunya. Sepsis.
  • Leversykdommer (hepatitt, andre).
  • Lysosomale avleiringssykdommer klassifiseres etter hvilke substanser som hopes opp i lysosomene. Hvis det akkumulerte materialet domineres av sfingolipider, benevnes sykdommene sfingolipidoser (Gauchers, Fabrys, Tay-Sachs, Krabbes, Sandhoffs, Niemann-Picks sykdom). Opphopning av mukopolysakkarider (glykosaminoglykaner) benevnes mukopolysakkaridoser. Type I (Hurler, Scheie), type II (Hunter), type III (Sanfilippo), type VI (Maro-teaux – Lamy), type VII (Sly) og type IX (hyaluronidasemangel) kjennetegnes alle av stivhet og kontrakturer av ledd. Type IV (Morquio) domineres av hypermobilitet. Vennligst se også metabolske sykdommer.
  • Maligne sykdommer, inklusiv behandling med sjekkpunkthemmere.
  • Muckle Wells syndrom: Autoinflammatorisk sykdom, urticaria, døvhet, amyloid nevropati.
  • Sweets syndrom (akutt neutrofil dermatose): feber, leukocytose, hudplakk, uveitt, stomatitt. Kan gi artritt, men oftest artralgi. Cancer-assosiert.
  • Systemsykdommer (nesten alle), subklinisk artritt.
  • Virale artritter (varighet over få uker).

Litteratur: Hardin JG, 1990; Schaible H-G, 2009

Artritt

ICD-10: M13.9 (uspesifisert artritt)

Definisjon. Artritt er inflammasjon som begynner i leddets synovia. Kronisk artritt kan spre seg til leddbrusk (pannus) og i leddets skjelett-substans (usurer).

Symptomer er smerte, økt varme over leddet, stivhet, hevelse / hydrops og reduserte bevegelsesutslag.

Diagnosen kan stilles sikkert ved biopsi, men påvises vanligvis ved anamnese, klinisk undersøkelse og ultralyd- og annen bildediagnostikk , samt laboratorieprøver.

Monoartritt

ICD-10: M13.1

Definisjon på monoartritt: Artritt i ett ledd

Artritt i høyre kne ved oligoartikulær JIA. Små barn klager lite, men halting og stivhet, særlig om morgenen er typisk. Ved uttalte smerter i ledd og skjelett bør andre diagnoser mistankes, inklusiv infeksjon og malignitet.

Inflammatoriske relaterte sykdommer:

Seronegativ artritt: Bekhterevs, IBD-artritt ved inflammatorisk tarmsykdom, Juvenil artritt (pauciartrikulær), kondrokalsinose, palindrom revmatisme, polymyalgia revmatika (lavgradig artritt), psoriasisartritt, revmatoid artritt (kan debutere med monoartritt). reaktiv artritt/Reiters, sarkoidose (Vogt-Løfgrens syndrom), urinsyregikt.

Infeksiøs artritt / septisk artritt: borreliose, hemophilus influenzae, mykobakterier (atypiske), meningokokker, osteomyelitt (spredning), parvovirus, “Plant thorn synovitis” (etter penetrerende traume), stafylokokker, streptokokker,  stressfraktur, tbc.

Neoplastisk: Metastase. Osteogent sarkom. Synovial kondromatose. 

Diverse; Pigmentert villonodulær synovitt, eosinofil monoartritt (residiverende, lite smerter, ofte familiær allergi). Hemartrose (hemofili, antikoagulasjonsbehandling, pigmentert villonodulær synovitt, hemangiom, rumpert aneurisme, arteriovenøs fistel, tumor og Charcot-ledd). Sekundært til iskemisk nekrose. Lipoma arborescence (sjelden tilstand med abnormt intraartikulært fettvev). Menopausal. 

Årsaker til kronisk monartritt: Ukjent 65.7 %. Seronegativ spondyloartropati 15.8 %. Revmatoid artritt 7.9 %. Artrose 2.6 %. Erosiv osteoartropati 2.6 %. Juvenil artritt. Vennlig se også eget kapittel om (mono)artritt. Illustrasjon: Kim JG, 2010CC BY-NC 3.0

Utredning: Anamnese: Utenlands, psoriasis, tarm-symptomer, urinveier, flåttbitt, infeksjonstegn, bruk av diuretika, episodisk, muskelstivhet, skade og allmenntilstand. Undersøkelser: Artritt/artrose/leddbåndskade, utslett, punksjon av ledd m. analyse av leddvæske (celler, blod, krystaller og mikrobiologi). Laboratorium: Se prøver anbefalt ved reaktiv artritt. Urinsyre, ANA, RF, anti-CCP. Bildediagnostikk: Rtg av aktuelle ledd, thoraks, Ultralyd, ev MR.

Oligoartritt

Definisjon på oligoartritt: Artritt i 2-4 perifere ledd.

Årsaker: Spondyloartritt i form av reaktiv artritt / Reiter, Bekhterevs, psoriasisartritt, IBD-relatert artritt. Revmatoid artritt initialt. Juvenil artritt (før 18 års alder). Krystallartritt: arthritis urica, kondrokalsinose. Polymyalgia revmatika. Infeksiøse artritter. Juvenil artritt, Palindrom revmatisme. Pachy-dermo-periostose (clubbing, økte furer i ansikt, periostal fortykkelse)

Utredning: Som for monoartritt (se ovenfor)

Polyartritt

ICD-10: M13.0 (uspesifisert polyartritt)

Definisjon på polyartritt: Fem  eller flere ledd er angrepet

Inflammatorisk: RA, psoriasisartritt, systemsykdom, sekundært til osteoartrose, sarkoidose.

Infeksiøst: Borreliose (meget sjelden, oftest monoartritt i kne), parvovirus, meningokokk, revmatisk feber, infeksiøs endokarditt. Strepto-bacillus moniliformis eller spirillum minus ved rottebittfeber (feber, ledd- og muskelsmerter, utslett). virale artritter (artralgi, feber, utslett, hovne lymfeknuter, få ukers varighet).

Neoplastisk: Leukemi, Hodgkins

Sjeldne tilstander: Fibroblastisk revmatisme. Multisentrisk retikulohistocytose (histiocytose). Angioimmunoblastisk lymfadenopati (en lymfom-liknende sykdom som gir feber, nattesvette, pruritus, lymfadenopati, hepatosplenomegali, utslett, hyper-gammaglobulinemi og Coombs positiv hemolytisk anemi). Progressiv pseudo-rheumatoid chondrodysplasi (Sjelden arvelig tilstand med progressiv artropati. MR viser abnormiteter i brusk uten synovitt eller usurer). Farbers sykdom (lysosomal ceramidase mangel: ledd-deformiteter, heshet). Melkerson Rosenthals syndrom (nevrologisk tilstand som kan gi seronegativ polyartritt, orofacial hevelse, parese av n. facialis, furet tunge). Common Variable Immunodeficiency Syndrom (CVID). Whipples sykdomKniest syndrom (chondrodystrofi: Polyartropati med symmetriske benede utvekster og fleksjonskontrakturer). IGDA (Interstitiell granulomatøs dermatitt og artritt/Ackerman dermatitt syndrom: ofte noduli, pankreatisk fettvevsnekrose. Eosinofil artritt (Markert hypereosinofili, varer 1-6 uker, knær og ankler hyppigst, noen har lokalisert urtikarielt utslett, ellers ingen allmenn-symptomer). Gauchers sykdom. PPP-syndrom (polyartritt, lobulær pannikulitt og pankreatitt, evt. intraossøs fettnekrose. Mortalitet 24 %.)

Charcot ledd, Nevropatisk Artropati

ICD-10: M14.6 (nevrogen leddaffeksjon)

Læringsmål: REV 070. Revmatologen skal beherske diagnostikk og behandling av kroniske ikke-inflammatoriske smertetilstander.

Dette er en alvorlig destruktiv artropati sekundært til nedsatt leddsensibilitet. Initialt sees kliniske manifestasjoner på akutt inflammasjon som utvikler seg senere til destruksjon av leddet. Hyppigste årsaker er diabetes, tabes dorsalis (syfilis), syrinogmyeli, nerveskade, MS, amyloidose og peroneal muskeldystrofi.

Artritt-distribusjon

Ankel: Sykdommer med ankel-manifestasjon: Akutt sarkoidose artritt, reaktiv artritt, arthritis urica, lobær granulomatøs pannikulitt (“Lipophagic granulomatous panniculitis w. lipoatrophy”)

Fingre: Meta-Carpo-Phalangeal-ledd (MCP): Revmatoid artritt (RA). RS3PE. Psoriasisartritt av RA-type. Missouri Metacarpal Syndrom: belastningsindusert, degenerativt. Hemokromatose (2. og 3. finger). Sticklers syndrom. Tommel: Artrose (CMC-1 er hyppigst), de Quervains tenosynovitt

Fingre: Proksimal Inter-Phalageal-ledd (PIP): Revmatoid artritt (RA). Psoriasisartritt. Scheies syndrom: mukopolysakkaridose + ankylose av IP-leddene. Artrose og Erosiv osteoartropati. RS3PE.  “Frostbite arthropathy” lokaliseres til PIP og DIP, etter forfrysning (likner artrose). Pachydermodaktyli (en overfladisk benign digital fibromatose) som gir non-erosive subluksasjoner. Parvovirus.

Fingre: Distale Inter-phalageal-ledd (DIP): Artrose. Psoriasisartritt. Fabrys sykdom: mutasjon på kromosom 10 gir mangel på enzymet alfa-galaktosidase, hvilket medfører akkumulering av glykosfingolipider i nerver, hud og ben. Menn. Angiokeratomer. Degenerativ polyartritt med fleksjons-kontrakturer i fingre, spesielt i DIP Iedd. Antisyntetase syndrom (DIP-subluksasjoner). Pachydermo-periostitt (Touraine, Solente og Gole syndrom) gir digital clubbing, pachyderma (fortykkelse av hud i ansikt og skalpen), periostose (hevelse av periartikuIært vev og subperiostal ny bendannelse). Tunge-fissurer kan sees. Multisentrisk retikulohistiocytose

Kneledd: Revmatoid artritt, Spondyloartropatier, Polymyalgia revmatikaArthritis urica, Kondrokalsinose, Sarkoidose artritt, Artrose, Ligament- og skjelettskader.

Manubriosternal-ledd: Spondyloartropatier, Arthritis urica, Kondrokalsinose, DISH, Artrose, SAPHO syndromet, Isolert (idiopatisk), RA 

Skulder: Tilstander med skulderledd-affeksjon: Bakteriell / septisk artritt. Amyloidose (“Shoulder pad sign”). Milwaukee shoulder (“Bloody old shoulder”). PMR. Spondyloartropatier. Gorham Stout syndrom: (Presenteres med massivt tap av benmatriks samtidig med hevelse og smerte. En monosentrisk benign osteolyse hvor histologisk undersøkelse viser kapillærer som omgir et osteolytisk angiom. “Vanishing bone disease»). Haim Munk syndrom: (palmoplantar keratoderma og destruktiv periodontitt. Beskrevet med destruktiv artritt i skulder og håndledd. Mutasjon i Cathepsin C-genet).

Sternoclavikulær-ledd: SAPHO, infeksiøs artritt hos narkomane, Spondyloartropatier, Metastase.

Tær: Meta-Tarso-Phalangeal-ledd (MTP): Revmatoid artritt, psoriasisartritt av revmatoid, artritt type, artrose (MTP-I), arthritis urica (MTP-I).

Artritt og gastrointestinale symptomer

Artritt og abdominal smerte: CrohnsIgA vaskulitt/ Henoch-SchönleinSLEPANSScAmyloidoseFamiliær Middelhavsfeber (FMF)BehcetsAdult Stills

Artritt og diare: Crohns. Reaktiv artrittBlind loop. Cøliaki. Bekhterevs. Kollagen kolitt

Artritt og GI blødning: Vaskulitt-sykdommer: IgA vaskulitt/ Henoch-Schönlein. MPA. EGPA/Churg Strauss

Artritt og diare el. abd. smerte el. blødning: Ulcerøs kolitt. Whipples sykdom. PAN med vaskulitt i appendiks og galleblære

Utredning

Anamnese og klinisk undersøkelse, Blodprøver: SR, CRP, ASAT, ALAT, GT, ALP, hvite, tromboc, kreatinin, eosinofile, perifert utstryk, ANA, RF, anti-CCP, Kryoglobuliner, Anti-parvo- og borrelia antistoff, blodkultur (meningokokker og bakt. endokarditt). Ultralyd og bildediagnostikk ved mistanke om artritt.

Litteratur

Pujalte GGA, 2015

Alpay-Kanitez N, 201

 

Artritt ved systemiske bindevevssykdommer
Systemiske (autoimmune) bindevevssykdommer omfatter systemisk lupus erythematosus (SLE)Sjøgrens syndrommyosittMCTD og systemisk sklerose og kan debutere med artritt. Symptomer fra ledd (stivhet, hevelse, smerte, økt varme over leddet) er også vanlig senere i sykdomsforløpet. Vanligvis er skjelettskadene mindre enn ved revmatoid artritt (RA), men overlapp-former finnes, for eksempel mellom SLE og RA (“rhupus”). Ofte foreligger da en kombinasjon med CCP antistoff som ellers er typisk for RA. Artritt skilles fra andre vanlige årsaker til smerte i muskel-skjelettsystemet (Di Franco M, 2015).
Ved nye symptomer på polyartritt som angriper fingerledd, er revmatoid artritt og psoriasisartritt vanligere bakenforliggende årsak enn bindevevssykdommer. Også artrose må vurderes differensialdiagnostisk. Til forskjell fra revmatoid artritt ses vanligvis ikke anti-CCP antistoff i blodet ved systemiske bindevevssykdommer, men antinukleære antistoff (ANA) forventes. CRP er vanligvis lav eller normal ved systemiske bindevevssykdommer (og ved artrose), selv om høy SR kan indikere sykdomsaktivitet. Tydelig forhøyet CRP ved systemiske bindevevssykdommer ses ved samtidig infeksjon, men også artritt eller serositt (pleurittperikarditt)

MCTD

MCTD: “puffy hands” og artritt. Før (A) og etter behandling med tocilizumab (C).

Leddsmerter forekommer hos 90%. Artritt inngår i klassifikasjonskriteriene for MCTD og ses hos ca. 50% (Burdt MA, 1999). Både erosiv type (RA-lignende) og Jaccoud-ledd (som ved SLE) forekommer. MCTD skilles fra udifferensiert systemisk bindevevssykdom (UCTD) som ikke fyller nevnte kriterier.

Diagnosen gjøres klinisk, med ultralyd eller MR-undersøkelser. Behandlingen er NSAIDs og ved behov velges metotreksat eller behandling som ved SLE.

Illustrasjon: Cabrera N, Duquesne A, Desjonquères M, Larbre J-P, Lega J-C, Fabien N,5, Belot A, 2016. CC BY-NC 4.0

Litteratur

Myositt og dermatomyositt

Artritt er en velkjent sykdomsmanifestasjon som forekommer hos 18-55% med myositt. Oftest foreligger milde ledd-symptomer i form av artralgi og kun lette artritter i fingre. Symptomer oppstår tidlig i sykdomsforløpet og ledd-distribusjonen er som ved revmatoid artritt (RA).

Ved antisyntetase syndrom forekommer artritt hos 20-70%, vanligst ved a-Jo-1 antistoff. Ofte utvikles instabilitet og noen ganger deformitet i enkelte ledd, og clubbing/hypertrofisk osteoartropati selv om smerter er lite fremtredende. Vanligst affiseres tommels ytterledd (IP-1), såkalt «floppy thumb».

En 53 år gammel kvinne med stram, skinnende hud på hender, Raynauds og teleangiektasier og stramhet rundt munnen. Systemisk sklerose med sklerodaktyli distalt for MCP-ledd og “puffy hands/fingers”. Begrenset form.

Usurerende artritt kan ses, ikke minst i tilfeller som overlapper mot revmatoid artritt (RA) (Wasko MC, 2019). Ved uttalt polyartritt må en spesielt vurdere om myositt er et ledsagende symptom til en primær artritt-sykdom (RA) eller annen systemsykdom, slik som sarkoidose. Behandling med metotreksat kan ha god effekt både på muskel- og ledd-manifestasjonene.

Også MDA5-antistoff relatert myositt er forbundet med artritt, men først og fremst lunge-affeksjon, samt hud-forandringer.

Illustrasjon: Cavalcante Esposito AC, Gige TC, Miot HA, 2016. CC BY-NC 4.0

Litteratur

Sjøgrens syndrom

Sjøgrens syndrom medfører artralgi og artritt som ses hos opp til 30%. Som ved SLE affiseres ofte fingre, håndledd og knær.

Fordeling av artritt -manifestasjoner ved Sjøgrens syndrom  
Affiserte ledd Forekomst
MCP 51%
PIP 47%
Håndledd 32%
Knær 23%
Ankler 14%
MTP 3%
Fauchias AL, 2010

Leddmanifestasjonene ved Sjøgrens syndrom er sjelden usurerende som ved revmatoid artritt (RA) og forløper mildere enn ved SLE. Ved uttalt artritt må en vurdere om sykdommen primært er en artritt-sykdom, særlig RA, med et sekundært Sjøgrens syndrom. Blant sykdomsdempende legemidler (DMARDs) velges ofte metotreksat ved artritt.

Retningslinjer/anbefalinger (EULAR):

Ramos-Casals M, 2015

Litteratur

Systemisk lupus (SLE)

Artritt og instabile fingre ved systemisk lupus erythematosus (SLE).

Ledd-affeksjon er blant de første og vanligste manifestasjonene ved systemisk lupus erythematosus (SLE). Akutt artritt kan etterligne revmatoid artritt (RA) og medføre ledd-smerter, hevelser og stivhet. De vanligste affiserte ledd ved SLE er fingerledd, etterfulgt av knær. Symptomene følger ofte sykdomsaktiviteten. Artritt over tid kan føre til betydelige feilstillinger i form av Jaccoud artropati. I fingrene ses ulnar drift og svanehals- deformiteter. Smerter er ikke nødvendigvis så fremtredende og håndfunksjonen opprettholdes påfallende bra.

Radiologisk ses vanligvis ikke usurer til tross for store feilstillinger, men det finnes unntak der leddmanifestasjonen ved SLE er lik RA. Når SLE overlapper med RA kalles tilstanden «rhupus» og pasientene har ofte både anti-CCP og lupus-antistoff i blodet.

Det er viktig å skille artritt ved SLE fra osteonekrose som oftest rammer hofter og skuldre. Risiko for osteonekrose er særlig høy ved bruk av høye doser kortikosteroider. Også tenosynovitt, fibromyalgi og uspesifikk artralgi er vanlig ved SLE.

Behandlingen av artritt er med sykdomsmodifiserende medikamenter (DMARDs) og ganske lik som ved RA, og metotreksat er mest

Usurerende artritt i MCP- og PIP-ledd, samt håndrøtter ved overlapp mellom SLE (foto ovenfor) og RA (rhupus). Vanligvis utvikles ikke usurer ved SLE, selv om feilstillingene er betydelige.

brukt blant DMARDs. Alternativer er leflunomid, eller biologiske legemidler som abatacept eller rituksimab. TNF-hemmere kan indusere lupus eller residiv og brukes bare (utenfor godkjent indikasjon) i utvalgte tilfeller med uttalt SLE-artritt.

Illustrasjon ovenfor: Ikeda K, Sanayama Y, Makita S, Hosokawa J, Yamagata M, Nakagomi D, Takabayashi K, Nakajima H – Clinical & developmental immunology (2013)CC BY3.0.

Illustrasjon røntgenbilde: Min JK, Lee KA, Kim HR, Kim HY, Lee SH – The Korean journal of internal medicine (2014)CC BY-NC 3.0

Litteratur

Systemisk sklerose

En 53 år gammel kvinne med stram, skinnende hud på hender, Raynauds og teleangiektasier og stramhet rundt munnen. Systemisk sklerose med sklerodaktyli distalt for MCP-ledd og “puffy hands/fingers”. Begrenset form

Manifestasjoner I muskel-skjelettsystemet ses hos ca. 40% med systemisk sklerose og særlig ved sykdomsdebut og den diffuse formen. Hovne fingre (“puffy hands”) ses ofte i tidlige sykdomsstadier skilles fra artritt.

Typisk symptom på artritt er leddsmerter, redusert bevegelighet og hevelse. I noen tilfeller mistolkes symptomene som revmatoid artritt (RA). Ved undersøkelse varierer manifestasjonene fra periartikulær osteopeni og smale leddspalter, mens usurerende artritt er uvanlig (Allali F, 2007). Iblant ses ved røntgen en resorpsjon av terminale falanger (acro-osteolyse) som kan være assosiert til subkutan kalsinose. Illustrasjon: Dixit S, J Med Case Rep, 2016. CC BY-4.0

Litteratur

Litteratur

Di Franco M, 2015 (smerte ved systemiske bindevevssykdommer)

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book