7 Artritt og Spondyloartritt-sykdommer (REV 006, REV 007)

Øyvind Palm

Læringsmål REV 006. Revmatologen skal ha god kunnskap om epidemiologi, genetikk, patogenese, sykdomsmanifestasjoner, kliniske uttrykksformer, naturlig forløp, potensielle komplikasjoner og prognose for RA, psoriasisartritt, aksial og perifer spondylartritt, herunder ankyloserende spondylitt. Læringsmål REV 007. Revmatologen skal ha god kunnskap om epidemiologi, genetikk, patogenese, sykdomsmanifestasjoner, kliniske uttrykksformer, naturlig forløp, potensielle komplikasjoner og prognose ved palindrom revmatisme, Stills sykdom, RS3PE, IBD-relatert artritt, reaktiv artritt.

Artritt og spondyloartritt er to grupper av inflammatoriske sykdommer, hvorav artrittsykdommer hovedsakelig affiserer perifere ledd, atlanto-occiptiale (cervikale) ledd, hofteledd og kjeveledd, mens spondyloartritt også omfatter inflammasjon i columna, iliosakralledd og mer utbredt nakkemanifestasjon.

Epidemiologi

Epidemiologiske studier de senere år har kartlagt sykdoms-forekomster i ulike populasjoner for de vanligste artritt-sykdommene. Den samlede prevalensen av artritt-sykdommer settes sammen av de ulike tilstandene, hvorav revmatoid artritt (RA), psoriasisartritt og urinsyregikt er blant de vanligste.

Artritt. Omtrent 2-5% av befolkningen har eller har eller har hatt en artrittsykdom. Den vanligste kroniske artritt-sykdommen, revmatoid arteritt (RA) forekommer hos 0,5-1% av befolkningen. Interessant nok, viser studier at RA var omtrent dobbelt så hyppig på 1950-tallet som 50 år senere. Årsaken er ikke sikker, men kan skyldes miljøfaktorer. Samtidig har overlevelsen ved RA økt betraktelig.

Spondyloartritt angriper ca. 0,45% av befolkningen. Bekhterevs sykdom/ankyloserende spondylitt er genetisk relatert til forekomsten av HLA-B27 som er høyere i nord- enn i Sør-Europa. I Nord-Norge er det rapportert en relativt stabil insidens over en 34 års periode  fra 1970-2004. Prevalensen var 0,26% (Bakland G, 2005).

Psoriasisartritt i en norsk studie forelå hos 0,1-0,2% av befolkningen (Madland TM , 2005). En svensk studie fat at psoriasisartritt utgjør mer enn 50% av spondyloartrittene (Haglund E, 2010). Sykdommen er noe hyppige hos menn enn kvinner, særlig ved debut omkring 30 års alder. Omtrent 10-20% med hudsykdommen utvikler psoriasisartritt. Studier kan tyde på at forekomsten av psoriasis av ukjent grunn øker i befolkningen og dermed også psoriasisartritt. Data for mortalitet ved psoriasisartritt er motstridende. Enkelte data tyder på upåvirket risiko for død, men andre finner økt dødelighet.

Urinsyregikt er vanligst hos menn og har et varierende forløp, typisk med anfall av artritt. Framingham-studien i 1967 fant prevalensen 2,8% blant menn og 0,4% hos kvinner, totalt 1,5% (Hall AP, 1967). Senere studier har bekreftet en klar risiko ved overvekt og ved hypertensjon.

Litteratur: Gabriel SE, 2009

Psoriasisartritt:  Symmetrisk artritt i PIP-ledd (utenom ringfinger). Psoriasisartritt har ellers mindre symmetrisk affeksjon enn typisk revmatoid artritt. Mindre benet hevelse enn ved artrose.

Genetikk

De inflammatoriske, autoimmune revmatiske sykdommene har multigenetisk (polygenetisk) årsak. Dette er til forskjell fra de fleste autoinflammatoriske (feber-) syndromer og Marfans sykdom der mutasjon i ett gen er ansvarlig (monogen sykdom). For sykdomsutvikling er i tillegg er et samspill mellom genetikk og ulike miljøfaktorer som alder, kjønn, infeksjoner og ernæring avgjørende. Illustrasjon: Hlaing T, Ramteke S, Binymin K – Case reports in medicine (2009)CC BY 3.0

Tvillingstudier er nyttige for å vise betydning av genetikk og miljø-faktorer. Eneggede tvillinger er genetisk identiske og har dermed i utgangspunktet lik risiko for utvikling av revmatisk sykdom. To-eggede tvillinger er genetisk forskjellige som andre søsken.  Ved monogene genetiske sykdommer forventes at eneggede tvillinger nesten alltid utvikler samme sykdom (nær 100% konkordanse). For multigenetiske sykdommer, varierer forekomsten av samme sykdom hos begge en-eggede tvillinger mellom 5 og 70% og er lavere for to-eggede, noe som illustrerer betydningen av både genetikk og miljøfaktorer.

Ved Bekhterevs sykdom (og flere former for reaktiv artritt) er HLA-B27 genet av betydning. Mer enn 90% kaukasiere med Bekhterevs sykdom/ ankyloserende spondylitt er HLA-B27+, sammenlignet med 7-10% av den generelle befolkningen i Sør-Norge. Den høye forekomsten i befolkningen gjør at HLA-B27 ikke er egnet verken som screening eller diagnose for Bekhterevs sykdom, og at bare ca. 5% som er har HLA-B27 vil utvikle Bekhterevs sykdom. På den andre siden har førstegrads slektninger (foreldre, søsken, barn) som også har HLA-B27 20% risiko for Bekhterevs sykdom, noe som kan være av større betydning. Andre genetiske risiko-faktorer for Bekhterevs sykdom er ARTS 1 og IL23R, men disse er ikke tilgjengelige for rutine tester.

Revmatoid artritt (RA) er genetisk knyttet til HLA-DR4 genet. I den europeiske befolkningen forekommer HLA-DR4 hos 30%, slik at genet ikke egner seg som en diagnostisk test. Blant pasienter med RA har 60-70% HLA-DR4. Tvillingstudier viser at eneggede har en konkordanse for RA på 12-15%, sammenlignet med 4% hos to-eggede tvillinger. Blant andre førstegrads slektninger får bare ca. 0,8% RA, noe som er ganske likt forekomsten i befolkningen ellers. Dataene tyder på at oppvekst i tett nærhet til hverandre (miljø), som oftest er tilfellet for tvillinger, øker risiko for RA noe i tillegg til  arveligheten i skulle tyde på, og at andre faktorer som kjønn, aldre, røkevaner, med flere spiller en større rolle for utviklingen av RA.

En observerer at noen slektninger/familier rammes hyppig av ulike autoimmune sykdommer. Data viser at felles genetisk disposisjon kan foreligge. Genene PTPN22 og STAT4 er knyttet til risiko for utvikling av ulike autoimmune sykdommer, inklusiv RA og bindevevssykdommene SLE og systemisk sklerose.

Litteratur: Rheumatology.org

Patogenese

Nyere immunologiske teknikker innen medisinen gjør det mulig å kartlegge sykdomsutviklingen stadig mer detaljert. Også genetiske analyser i økende grad. Dermed har en kunnet definere kjente sykdommer mer presis og nye revmatologiske diagnoser er påvist (antisyntetase syndrom, MAS/HLH, VEXAS, DaDa2). Behandlingsmessig har innsikten bidratt til mer persontilpasset behandling: Regulering av spesifikke deler av den immunologiske sykdomsaktiviteten ved hemming av for eksempel JAK (Janus kinase) og produksjon av de pro-inflammatoriske cytokinene IL-1, IL-6, and IL-17 er etablert behandling for mange artritt- og spondyloartritt-sykdommer (Liu E, 2019).

Patogenesen ved revmatoid artritt (RA) er et eksempel på en klassisk autoimmun revmatisk artritt-sykdom som har felles patogenetiske trekk med andre artritt-sykdommer. Synovium (leddhinnen) er immunologisk hovedmålet ved RA. I løpet at ledd-inflammasjonen prolifererer makrofag– eller fibroblast-lignende synoviocytter (henholdsvis MLS og FLS) og forårsaker pannus som invaderer og destruerer leddbrusk. Disse cellene er hovedansvarlige for inflammasjon og skade i leddene.

Autoantistoff (anti-CCP og andre) som påvises hos 50-80% ved RA bidrar ved å være mediatorer for ledd-inflammasjon og erosjoner. Erosjoner i leddrelatert bensubstans begynner tidlig ved RA og progredierer i relasjon til sykdommens alvorlighetsgrad. utløsere er synovia-inflammasjon, proinflammatoriske cytokiner, autoantistoff og “receptor activator of nuclear factor κB ligand” (RANKL).

Immunologisk er det brudd på selv-toleranse (av ukjent årsak) som utløser en kaskade av autoimmun, inflammatorisk reaksjon ved artritt. Inflammatoriske mediatorer blir produsert, fibroblaster uttrykker RANKL og makrofag-koloni-stimulerende faktor (M-CSF) understøtter differensiering av pre-osteoklaster til ben-resorberende osteoklaster.

Dersom en vil forstå effekten av medikament-behandling ved RA er kunnskap om patogenesen essensiell. Spesifikke medikamenter settes inn mot T- og B-celler, pro-inflammatoriske mediatorer, signal molekyler og synovium spesifikke molekyler.

Litteratur:  Fang O, 2020

Sykdomsmanifestasjoner og kliniske uttrykksformer

Akutt artritt. Artritt-sykdommer omfatter akutte tilstander som reaktiv artritt, urinsyregikt og infeksiøs/septisk artritt. Disse har sine respektive typiske akutte debutsymptomer som er forskjellig fra vanlig debut av revmatoid artritt (RA) og psoriasisartritt. Også forløpet er forskjellig. De sist nevnte utvikler seg over uker-til måneder og vedvarer dersom behandlingen ikke kontinueres (kronisk artritt).

Leddsymptomene begynner vanligst med en uvant stivhet i det/de affiserte ledd og etter noen dager merkes hevelser og reduserte bevegelsesutslag. (Vennligst les mer om symptomer og undersøkelsesfunn i egne kapitler om anamnese/presentasjonsformer og kliniske undersøkelser ved artritt og spondyloartritt).

Symmetrisk og asymmetrisk artritt. Ved RA ses typisk symmetrisk artritt som innebærer at nesten de samme leddene på hver side av kroppen angripes, for eksempel hendenes MCP og PIP-ledd, håndledd, ankler og forføtters MTP-ledd. Psoriasisartritt har vanligvis en mindre symmetrisk (asymmetrisk) distribusjon av ledd-manifestasjonene.

Også sykdomforløpene varierer innen hver diagnose, slik at hver diagnose har sine særtrekk. For nærmere informasjon vises til beskrivelsene av de respektive sykdommene.

REV 006

REV 007

REV 008. Revmatologen skal ha god kunnskap om differensialdiagnostikk og differensialdiagnoser ved artrittsykdommene, herunder:

Differensialdiagnoser ved artritt

Urinsyregikt med uvanlig store subkutane tofi. Ses ved kronisk, alvorlig nyresvikt og ved non-compliance eller intoleranse for anbefalt behandling.
Artrose i fingres ytterledd (Heberden-artrose). Sjelden før 45 års alder. Ofte arvelig komponent.

Naturlig forløp, potensielle komplikasjoner, prognose

Hver sykdom har et sykdoms-spesifikt forventet forløp og risiko for komplikasjoner som kan være avgjørende for prognosen. Vennligst se kapitlene for de aktuelle sykdommene.

Illustrasjon 1: Ferrazzo KL, Osório LB, Ferrazzo VA – Case reports in dentistry (2013). CC BY 3.0

Illustrasjon 2: Neogi T, Jansen TL, Dalbeth N, Fransen J, Schumacher HR, Berendsen D, Brown M, Choi H, Edwards NL, Janssens HJ, Lioté F, Naden RP, Nuki G, Ogdie A, Perez-Ruiz F, Saag K, Singh JA, Sundy JS, Tausche AK, Vaquez-Mellado J, Yarows SA, Taylor WJ – Annals of the rheumatic diseases (2015). CC BY-NC 4.0

Litteratur

Nigrovic PA, 2017

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book