78 Arteritis Temporalis (AT) / Temporalis arteritt / Kjempecellearteritt (GCA) og uspesifisert ekstrakranial storkarsvaskulitt (REV 034)

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Kjennetegn på temporalis arteritt

Alle er over 50 år, de fleste også over 65 års alder.

Tydelig forhøyet SR og CRP

Tinning-hodepine er ikke alltid til stede, selv om temporal arterien er affisert.

Uspesifisert ekstrakranial / non-kranial storkarsvaskulitt kjennetegnes ved noe lavere alder, flere kvinner, diffuse eller ingen vaskulitt-symptomer (“silent vasculitis”) og lengre latenstid før diagnose enn ved arteritis temporalis.

Polymyalgia revmatika kan forekommer samtidig både med og uten temporalarterie-affeksjon.

CT eller PET/CT viser ev tegn på vaskulitt i store arterier

Læringsmål REV 034 Revmatologen skal ha god kunnskap om epidemiologi, patogenese, kliniske manifestasjoner, genetikk, behandlingsalternativer, potensielle komplikasjoner og prognose for kjempecelle arteritt (arteritis temporalis, temporalis arteritt).

ICD-10: M31.6 (uten polymyalgia), M31.5 med polymyalgia. M31.9 Uspesifisert nekrotiserende vaskulitt

Definisjon

Nøkkelord for journalskriving

Diagnosen er basert på

  • Alder 50år eller eldre ved symptomdebut
  • Nyoppstått ensidig eller tosidig hodepine hodepine
  • Generell sykdomsfølelse, nattesvette, feber, vekttap (antall kg over bestemt tidsrom)
  • Polymyalgia revmatika
  • Skapømhet
  • Synsforstyrrelser (flimmer-syn, diplopi, redusert synsfelt). Øyelege-vurdering.
  • Tygge-klaudikasjon (iskemisk smerte under tygging)
  • Kjevesperre
  • Hørselstap, vertigo
  • Lokal ømhet over en av hodets overfladiske arterier, særlig a. temporalis
  • Pulsreduksjon. ømhet og prominerende  a. temporalis uni- eller bilateralt ved kliniske undersøkelse av
  • Perifer artritt (små eller store ledd, lokalisasjon)
  • Forhøyet CRP og/eller SR (maksimale og aktuelle verdier)
  • Ultralyd av arterier som viser “halo”
  • Arteriebiopsi med transmural inflammasjon eller kjempeceller, andre histologiske funn
  • TIA eller slag i sykdomsforløpet
  • Aortaaneurisme i forløpet

Tidspunkt for sykdomsdebut og debutsymptom

Behandling med kortikosteroider, ev. DMARDs og biologiske legemidler

Årsak til konsultasjonen

Klassisk arteritis temporalis (AT) / temporal arteritis angriper overfladiske arterier i tinning (temporalis-arteriene), bakhodet (occipitalis-arteriene). Man finner arteritt også store arterier som aorta, a. carotis, a. subclavia, a. brachialis hos mer enn 50%. Også andre ekstrakraniale arterier som er forgreninger fra carotis-arteriene til hodet og hals-regionene (mellomstore kar) angripes. Sykdommen klassifiseres blant vaskulitter i store kar (storkarsvaskulitt) sammen med Takayasus arteritt, Cogans syndrom og isolert aortitt.

Uspesifisert ekstrakranial (non-kranial) storkarsvaskulitt er en annen type vaskulitt. Denne ligner arteritis temporalis, utenom at kraniale arterier ikke angripes. Tilstanden bør mistenkes blant eldre kvinner med uklart forhøyede inflammasjonsparametere kombinert med enten uspesifikke symptomer eller tegn på perifer arteriell sykdom utenom aterosklerose (Lensen KDF, 2016).

Arteritis temporalis kalles også kjempecelle-arteritt (engelsk: giant cell arteritis, GCA) fordi en histologisk ofte finner kjempeceller histologisk ved biopsi. Imidlertid ses kjempeceller også ved andre vaskulitt-sykdommer, fremmedlegemer, sarkoidose, infeksjoner, og nylig også i lungevev ved COVID-19 infeksjon (Tian S, 2020).

Tidlig diagnose og behandling av arteritis temporalis er essensielt for å redusere risiko for blindhet.

Historikk

Muligens er den første dokumentasjonen av arteritis temporalis (AT) og polymyalgia revmatika (PMR) å finne i Jan van Eycks (1385-1440) maleri “The Holy Virgin with Canon van der Paele” (1436, Brugge Gemeenter museum), hvor venstre temporalarterie prominerer betydelig (vennligst se illustrasjonen nedenfor). Etter sigende skulle han også ha hatt vansker med å forrette morgengudstjenesten på grunn av generell stivhet og nedsatt allmenntilstand.

Sir Jonathan Hutchinson (1828-1913) (London) beskrev AT i 1890 (“thrombotic arteritis of the aged”). De histologiske forandringene ble beskrevet av Bayard T. Horton (f. 1895) ved Mayo klinikken 7. desember 1932.

Epidemiologi

Årlig insidens av AT per 100 000 innbyggere 50 år eller eldre varierer fra 5,1-33,6. I Norge er den beregnet til 29/100 000 i aldersgruppen 50 år og eldre og 8-9 / 100 000 i hele befolkningen (Palm O. Arteritis temporalis. Norwegian journal of epidemiology 2008).

Forekomst av ekstrakranial manifestasjon ved arteritis temporalis var tidligere estimert til 3-15% (Klein RG 1975), men en autopsistudie påviste affeksjon hos hele 92% (Östberg G, 1973). Med nyere bildediagnostiske metoder som omfatter PET/CT er det funnet at opp til 83% med AT har ekstrakranial storkarsvaskulitt (Blockmans D, 2006).

Det er ikke gjort epidemiologiske studier på uspesifisert ekstrakranial storkarsvaskulitt, men forekomsten kan være høyere enn for arteritis temporalis.

Etiologi

Etiologien ved arteritis temporalis er ikke avklart. Det forhold at sykdommen affiserer personer over 50 år, kan tyde på at aldersrelaterte forandringer i kar og periartikulært bindevev forårsaker autoimmune reaksjoner. Genetiske forhold spiller en rolle. Single nukleotid polymorfisme (SNPs) i HLA klasse II gen-regioner og sørlig i området mellom HLA-DRA og HLADRB1, er assosiert med arteritis temporalis (Carmona FD, 2015). Risiko for arteritis temporalis blant første grad slekt er noe økt (SIR 2,14). Der et også funnet noe økt forekomst av andre autoimmune sykdommer blant 1. grads slekt (PMR, primær biliær kolangitt, psoriasis, RA, Sjøgrens) (Thomsen H, 2020). Juvenil arteritis temporalis har en annen etiologi og patogenese (Pipinos II, 2006).

Patogenese

Den transmurale inflammasjonen ses hyppigst i grener av a. carotis externa, spesielt i a. temporalis superficialis. Også arteria vertebralis angripes hovedsakelig ekstrakranialt, og inflammasjonen strekker seg aldri lenger enn 5mm forbi penetrasjonen av dura. Arteria carotis interna affiseres også kun ekstra-duralt, men ikke så hyppig som a. vertebralis. Disse funnene tyder på en sentral rolle for lamina elastica. Totalmengden elastiske fibre reduseres betydelig når for eksempel a. vertebralis gjennomborer dura og lamina elastica externa som ligger mellom adventitia og media, kan ikke lenger gjenfinnes.

Man har diskutert sol-eksposisjon og aldersforandringer er mulige årsaksfaktorer. Ved inflammasjonen øker sekresjonen av IL-12, IL-23, IL-6 og INFy som tiltrekker makrofager. TNF, PDGF og VEGF produseres. T-cellene aktiverer dendrittiske celler som utskiller kemokiner (CCL 18, 19, 20, 21), IL-6 og IL-18. Også IL- 32 uttrykkes sterkt i arteriene ved AT (Gran JT, 2002).

Kjempeceller er multi-nukleære og av typen klassisk aktiverte makrofager og Langerhans kjempeceller. Selv om en bruker begrepet “kjempecelleartritt” om arteritis temporalis, er disse kjempecellene ikke unike for tilstanden og ses blant annet ved Takayasus arteritt og granulomatose med polyangiitt (GPA/Wegeners) (Bajocci, 2018).

Patogenese og histopatologi ved uspesifisert ekstrakranial storkarsvaskulitt er ikke godt undersøkt, men antas å være som ved arteritis temporalis (Lensen KDF, 2016).

Symptomer

The Holy Virgin with Canon van der Paele av Jan van Eyck. Legg merke til fortykkelsen i venstre arteria temporalis.

Klassisk arteritis temporalis

Ved klassisk arteritis temporalis er en gradvis eller akutt utvikling til et klinisk bilde bestående av smerter i hodet kombinert med allmenn-symptomer vanligst.

Aortaaneurisme ved AT: Forekomsten ved diagnose av biopsiverifisert AT er beregnet til ca. 8% (Koster MJ, 2021) og 10-20 % fordelt over påfølgende 7 år eller mer.  Omtrent 80 % av aneurismene er thorakale og 20 % abdominale. Dette er en fryktet vaskulitt-komplikasjon, fordi i tilfeller med ruptur eller disseksjon ender i omtrent halvparten fatalt. Aneurismeutvikling er sannsynligvis ikke korrelert til sykdomsaktivitet, da manifestasjonene kan oppstå ved medikamentelt godt kontrollert sykdom også etter inntrådt remisjon og seponering av kortikosteroider. Årsaken antas å være følger av inflammatoriske skader på media, intima og lamina elastica interna i blodåreveggene. Vennligst les mer om aneurismer i eget kapittel.

Audiovestibulære manifestasjoner (sjelden): Hørselstap, tinnitus, vertigo, spontan nystagmus, øresmerter ses ved arteritis temporalis, men forventes ikke ved utelukkende ekstrakranial sykdom.

Generell sykdomsfølelse kan inkludere nedsatt appetitt, vekttap på mer enn 2 kg, nattesvette og lavgradig feber. Også symptomer som tretthet og smaksendringer hyppig (Myklebust G, 1996).

Hjerteinfarkt kan ses hyppigere etter diagnostisert arteritis temporalis eller polymyalgia revmatika, særlig blant menn med hypertensjon (Uddhammar A, 2002; Pujades-Rodrigues M, 2020). Omtrent halvparten skjer innen tre måneder før eller etter debut eller residiv av arteritis temporalis. Årsakene er til dels ruptur av plakk relatert til eksaserbasjon av aterosklerose vaskulopati (type 1). Imidlertid ses også arteritt i koronarkar (type2) uten plakk.

Hodesmertene er nye og lokaliseres temporalt, sjeldnere frontalt, oksipitalt eller er generalisert. Noen opplever nummenhet og smerte i hele skalpen ved arteritis temporalis.

Kjeve-klaudikasjon er smerte som oppstår under tygging og må skilles fra kjeveleddsmerter. Smerter relatert til kjeveområdet skyldes affeksjon av arteriegrener utgående fra a. carotis externa. Foruten klassisk kjeve-klaudikasjon gir dette redusert gapeevne, smerter i a. maxillaris gebetet, sår hals, dysfagi og ubehag ved tale. Symptomene forventes ikke ved utelukkende ekstrakranial sykdom.

Klaudikasjon i ekstremiteter er uvanlig. Affeksjon av store arterier fører sjelden til stenoser og okklusjoner, men påvises radiografisk (CT, MR, ultralyd) eller scintigrafisk (PET/CT). Differensialdiagnostisk bør en tenke på Takayasus arteritt, aterosklerose, tromboembolier eller disseksjon. Klinisk iskemi eller nekroser i ekstremiteter er uvanlig.

Mann, 85 år med en sjelden manifestasjon: Tungenekrose ved biopsi og ultralyd-verifisert temporalis arteritt. Andre debutsymptomer var hodepine, kjevesmerter og forbigående synstap. SR 120, CRP 172.

Orale manifestasjoner: Trismus (Kjevesperre), svelgsmerte, dysfagi, hoste og sår hals, heshet, dysartri, nummenhet i kinn, glossitt, makroglossi, leppe og tungenekrose, smerte i tennene, hevelser i hode, nakke og ansikt kan forekomme ved arteritis temporalis. Ved de orale manifestasjoner må vanligere årsaker til sår vurderes differensialdiagnostisk. Disse omfatter karsinom, emboli, rusmidler, resultat av strålebehandling, kjemoterapi, syfilis og tuberkulose. Illustrasjon (tungenekrose) de Siqueira Sobrinho RAB, Case rep, 2017. CC BY 4.0.

Perifer artritt forekommer nesten ikke ved arteritis temporalis og omtrent aldri ved diagnose-tidspunkt. Artritt er uvanlig også ved annen storkarsvaskulitt.

Polymyalgia revmatika (PMR) forekommer hos ca. 40% og kan debutere før, etter eller samtidig med arteritis temporalis eller uspesifisert ekstrakranial storkarsvaskulitt.

Sentralnervesystemet ved arteritis temporalis: Hyppigheten av apopleksi ved arteritis temporalis er sannsynligvis noe økt (3%) de første 4 uker av sykdomsforløpet. Slag i tidlig sykdomsstadium, men ofte etter påbegynt behandling (første 4 uker), utgår oftest fra arteria vertebralis gebetet, mens senere er arteria carotis-området av større betydning (Gonzalez-Gay, 2009) Det foreligger kasuistiske meddelelser om ataksi, lateralt medulla syndrom, hemianopsi, demens og hørselstap. Ved angrep av a. facialis/lingualis kan døvhet, tinnitus, smakstap, kjeve-klaudikasjon og tungegangren utvikles.

Skalpnekrose kan utvikles lokalt over den affiserte arterien. Slike pasienter har ofte alvorlig arteritis temporalis, selv om hudlesjonen per se vanligvis heles fullstendig  (Gran JT, Irgens K. 2007).

Slag. Vennligst se Sentralnervesystemet ovenfor

Synsforstyrrelser eller blindhet utvikles hos 6-20 % av pasientene med arteritis temporalis. De fleste rammes før behandlingsstart, men synstap kan oppstå også ut i sykdomsforløpet. Den hyppigste årsaken til synstap er anterior iskemisk optikusnevritt på grunn av vaskulitt i de bakre ciliar-arteriene (a. ciliares posteriores). Mer sjeldent er iskemisk retrobulbær nevritt og okklusjon av a. centralis. Synsforstyrrelsene kan opptre som visuelle hallusinasjoner hos ellers psykisk normale personer (Charles-Bonnets syndrom). Ved diplopi foreligger ofte samtidige okkulære iskemiske forandringer. Ved synstap på ett øye er det overhengende fare (25-50%) for blindhet på det andre øyet dersom behandling ikke iverksettes. Sjeldne orbitale manifestasjoner: Øyesmerter, chemose («Rødt øye»), episkleritt, ptose, ødem av øyelokk, exophthalmus (proptose), oftalmoplegi, abducens parese (6. hjernenerve), oculomotorius parese (3. hjernenerve). Okulære manifestasjoner forventes ikke ved uspesifisert ekstrakranial storkarsvaskulitt, men amaurosis fugax og andre synsforstyrrelser som følge av iskemi i arteria vertebralis gebetet forekommer ved begge tilstander (vennligst se sentralnervesystemet ovenfor) (Gonzalez-Gay MA, 2000). 

Vaskulitt i ekstremitetene: Tidligere autopsistudier (Östberg G, 1973) og nyere bruk av PET/CT har vist høy forekomst utbredt arteritt i store arterier. Særlig affiseres aorta og de nærmeste grenene, inklusive arterier i ekstremitetene. En tidlig PET/CT studie viste at 74% hadde arteritt i subclavia arterier og 51% i thorakal aorta (Blockmans D, 2006).

Øyet. Vennligst se synsforstyrrelser ovenfor.

Differensialdiagnoser ved akutt hodepine

Subaraknoidal blødning (nakkestivhet), apopleksi (blødning/infarkt), sinusvene-trombose (utreding: CT med venefase), pseudotumor cerebri (stasepapille), meningitt / encefalitt / sinusitt,  tumor cerebri, cerebral abscess arterie-disseksjon.

Uspesifisert ekstrakranial (non-kranial) storkarsvaskulitt

Pasientene har ikke tinning-smerter eller kjeve-klaudikasjon. Få har symptomer direkte relatert til organ-affeksjonen i arteriene (“silent vasculitis”). Alderen er gjennomsnittlig noe lavere ved debut sammenlignet med ved temporalis-biopsi positive (AT) tilfeller.

Allmenntilstanden er ofte noe påvirket i form av utmattelse, redusert appetitt, vekttap, nattesvette. Polymyalgia revmatika kan ses også ved denne tilstanden og noen utvikler aorta-aneurisme (oftest thorakalt). Symptomene er lite karakteristiske og forsinker ofte diagnosen, selv om blodprøver indikerer inflammasjon. Risikoen for synstap er liten.

Klinisk undersøkelse

En bør palpere arteria temporalis som kan fremstå som distinkt om og fortykket i forløpet ved kranial manifestasjon. Ved symptomer palperes også occipital-arterier og skalpen. Ved synsforstyrrelser suppleres med snarlig øyelege-undersøkelse.

Ekstrakranial manifestasjon er klinisk sjelden påvisbar, men en bør palpere perifer puls ved håndledd (a. radialis), på føttene (a. dorsalis pedis eller a tibialis posterior) og på halsen (a. carotis) fordi stenoser og tegn på redusert blodsirkulasjon forekommer i enkelte tilfeller og tilstanden bør avgrenses fra Takayasus arteritt som typisk forårsaker stenoser og okklusjoner. Ved auskultasjon undersøkes systematisk for stenoselyder fra arteriestenoser over precordiet, hals, lysker og abdomen. Blodtrykk måles på begge overarmer (asymmetrisk affeksjon i subclavia/ brachialis-arterier).

Ultralyd

Temporalis arteriene undersøkes. Ofte suppleres med ultralyd av axillaris-arterier også fordi 40% av pasientene ikke har a. temporalis-manifestasjoner (ekstra-kranial /non-kranial vaskulitt). Undersøkelsen tar 15-20 minutter. Moderne utstyr gir en oppløsning på 0,1mm i områder innen 1 cm fra hudens overflate. a. temporalis communis undersøkes sammen med arteriens frontale og parietale grener. Disse vurderes i både longitudinal og transvers plan på begge sider av hodet. Arteria axillaris lar seg undersøke fra aksillene. Sensitivitet og spesifisitet er estimert til hhv 77% og 96% for ultralyd av a. temporalis sammenlignet med klinisk diagnose (Schmidt WA, 2018).

Kriterier for diagnose

Kriterier for arteritis temporalis er først og fremst konstruert for vitenskapelig bruk (klassifikasjonskriterier). I klinisk praksis er de veiledende. Klassifikasjonskriteriene egner seg ikke for en tidlig diagnose, da de ikke tar hensyn til at sykdomsbildet utvikles gradvis. Det er verdt å merke seg at ACR-kriteriene ikke krever positiv biopsi eller bildediagnostikk. Allikevel anbefales biopsi i diagnostisk øyemed, alternativt bildediagnostikk, oftest ultralyd-undersøkelse av en erfaren spesialist på området. En modifisert utgave av ACR 1990 kriteriene som kan brukes i klinisk praksis er beskrevet nedenfor:

Diagnostiske kriterier for AT (modifisert av JTG etter Hunder GG, ACR 1990): tre eller flere av følgende:

  • Alder 50år eller eldre
  • Nyoppstått hodepine
  • Arteriebiopsi som viser transmural inflammasjon
  • Lokal ømhet eller pulsreduksjon av en av hodets overfladiske arterier
  • Forhøyet SR (og/eller CRP)
  • Eksklusjon av andre sykdommer

Uspesifisert ekstrakranial arteritis temporalis diagnostiseres på bakgrunn av systemisk inflammasjon og bildediagnostikk. Biopsi er sjelden aktuelt. Uspesifikke symptomer medfører ofte lang latenstid før diagnosen er sikker, noe som særlig gjelder ved uspesifisert ekstrakranial storkarsvaskulitt. En studie fant at latenstid fra symptomdebut til diagnose var 9 uker for arteritis temporalis mens den var nesten det dobbelte for uspesifisert ekstrakranial sykdomsmanifestasjon (Prior JA, 2007).

Laboratorieprøver

Ultralyd: Temporalis arteritt. Typisk “halotegn” både i transversale og longitudinale snitt som uttrykk for ødem i karveggen ved aktiv vaskulitt .

Det finnes ingen spesifikke tester for arteritis temporalis eller andre typer storkarsvaskulitt. Ved arteritis temporalis er SR og CRP forhøyet hos over 95% og kan være tresifrede. CRP er mer spesifikk enn SR. Normale verdier for både SR og CRP sees hos kun 1,2% av pasientene. Leukocytose sees hos omkring 1/3 (og etter påbegynt steroid-behandling). Trombocytose hos 1/3. Tilsvarende forventes ved utelukkende ekstrakranial manifestasjon. Laboratorieprøver for differensialdiagnostikk kan omfatte: Leukocytter med differensialtellinger, trombocytter, blodutstryk (leukemi), CK (polymyositt/dermatomyositt), TSH, thyreoidea-antistoffer (hypotyreose/thyreoiditt) og serumelektroforese.

Immunologiske undersøkelser

Det forventes ikke utslag i immunologiske tester. ANCA kan være aktuell for å utelukke ANCA-vaskulitt som differensialdiagnose.

Bildediagnostikk

Ultralyddiagnostikk (UL)Ultralyd gjør at en kan undersøke hele temporalis-arterienes lengde uten invasiv diagnostikk ved arteritis temporalis. Ultralydapparater er tilgjengelige på alle revmatologiske og radiologiske avdelinger og brukes regelmessig i diagnostikken. Dersom en bilateralt finner typiske arteritt-tegn er spesifisiteten nær 100%, men undersøkelsen har lav sensitivitet (43% i en metaanalyse (Arida A, 2010), slik at en del tilfeller kan overses. Særlig kan små forandringer i vasa vasorum i tidlig sykdomsfase overses (Restuccia G, 2012). Bruk av UL av arteria temporalis kan uansett bedre treffsikkerheten ved biopsi. Særlig vil funn av ødem rundt arterien («halo») lokalisere områder med aktiv inflammasjon. Haloen forsvinner som regel etter 2-3 ukers steroidbehandling (Gran JT. 2005). Ved ekstrakranial manifestasjon kan vaskulitt-tegn vises i store arterier som a. axillaris, carotis og vertebralis. Sist nevnte er av størst betydning når det gjelder risiko for slag relatert til sykdommen. Vennligst se også eget kapittel om ultralyd-undersøkelser ved vaskulitt. Illustrasjon ovenfor: Cristaudo, AT, 2016, CC BY-ND 4.0.

Non-kranial temporalis arteritt. PET/CT hos en 58 år gammel kaukasisk kvinne med nattesvette, subfebril-feber, CRP >200, SR > 100. PET/CT viser vaskulitt også i store arterier (carotis, subclavia og aorta-buen).

PET/CTUndersøkelsen kan vise utbredelse av inflammasjon i store kar, fortrinnsvis før behandling med kortikosteroider eller at prednisolon dosen er under 10-15mg/dag. Tidligere autopsistudier (Östberg G, 1973) og nyere bruk av PET/CT har vist høy forekomst utbredt arteritt i store arterier ved temporalis arteritt. Særlig affiseres aorta og de nærmeste grenene, inklusive arterier i ekstremitetene. En tidlig PET/CT studie viste at 74% hadde arteritt i subclavia arterier og 51% i thorakal aorta. Kontroll av PET/CT funn senere i behandlingsforløpet er mindre nyttig og anbefales sjelden (Blockmans D, 2006). PET/CT egner seg således godt til diagnostikk av ekstrakraniale vaskulitt-manifestasjoner. I enkelte tilfeller fremstilles også arteria temporalis (Nienhuis PH, 2020). Illustrasjon: Brückner M, Bettenworth D, Hengst K, Weckesser M, Willeke P, Heidemann J – Journal of medical case reports (2014). CC BY 4.0

Computertomografi (CT): Ikke sjelden er fortykket karvegg i aorta og tilgrensende kar på CT inngangsporten til storkarsvaskulitt diagnosen. Veggfortykkelse over 2,2mm kan indikere vaskulitt (Berthod PE, 2018). For å utelukke aneurismeutvikling i forløpet og etter seponering av behandling er det aktuelt å  gjøre CT aorta eller ekkokardiografi og CT abdomen. Undersøkelsene kan gjentas hvert annet år i 6 år eller lenger. Dette gjelder både ved klassisk arteritis temporalis og ekstrakranial storkarsvaskulitt. Arteriestenoser og okklusjon i store kar forekommer, men er sjelden og ikke så vanlig som ved Takayasus arteritt.

Vevsprøver / Biopsi av arteria temporalis

Selv om ultralyd av temporalis-arteriene kan gi sterk mistanke om temporalis arteritt, gjøres vanligvis også biopsi for å sikre diagnosen. Dette fordi sensitiviteten (sikre diagnosen) er lav ved ultralyd alene (Arida A, 2010). Ved negativt funn og klar mistanke kan man be om ytterligere snitt av det allerede biopserte karet. Viser de nye snittene også normale funn og mistanken om arteritis temporalis fremdeles er til stede, har det vært vanlig å anbefale ny biopsi fra motsatt side. Imidlertid er sjansen for å påvise patologiske forandringer ved ny biopsi etter en forutgående negativ biopsi liten (<10%). Ideelt bør biopsien ha en lengde på tre centimeter. Dette fordi sykdommen har en segmental og ikke kontinuerlig utbredelse. I praksis er korte biopsier vanlig. En bør da være klar over at biopsi med lengde < 1cm, ikke med tilstrekkelig sikkerhet kan utelukke diagnosen.

Typiske biopsi-funn ved temporalis-biopsi er en blandet infiltrasjon i karveggen av mange typer inflammatoriske celler slik som epiteloide celler, lymfocytter, neutrofile, eosinofile og fibroblaster. Ofte er også lamina elastica interna skadet. Kjempeceller ses hos ca. 50% (Stacy RC, 2011).

Med sikkert patologisk funn ved arteritis temporalis kreves transmural infiltrasjon av betennelsesceller og kjempeceller. Med sannsynlig patologisk funn kreves minimum  transmural inflammasjon.

Inflammasjon i a. temporalis er ikke helt spesifikk for arteritis temporalis og er også beskrevet ved polyarteritis nodosa (PAN), granulomatose med polyangiitt (GPA, Wegeners granulomatose) (Haugeberg G. 1998) og Kimuras sykdom (Bajocci, 2018).

Juvenil arteritis temporalis medfører fortykket temporalis arterie, men har vanligvis et annet histologisk bilde med panarteritt, eosinofile infiltrater og fravær av granulomer og kjempeceller (Lie JT, 1975).

Kortikosteroider. Allerede igangsatt behandling med kortikosteroider reduserer ikke nevneverdig sjansen for å påvise patologiske forandringer ved behandling over kort tid. Etter under to uker fra behandlingsstart gjenfinnes vaskulitt hos 78%, etter 2-4 uker hos 65% og etter mer enn 4 uker hos 40% (Narvaez J, 2007).

Screening for kreft. Generelt anbefales ingen cancer screening da det ikke foreligger noen sikker økt hyppighet av maligne lidelser verken ved arteritis temporalis eller PMR. Imidlertid rammer begge tilstander eldre personer der forekomsten av kreft er relativt høy. Det kreves derfor nøye klinisk undersøkelse av disse pasientene. Maligne sykdommer kan dessuten debutere med muskelsymptomer. Risiko ved uspesifisert ekstrakranial storkarsvaskulitt er ikke godt undersøkt.

Ekstrakranial manifestasjon egner seg ikke for utredning med biopsi, utenom ved operative prosedyrer på annen indikasjon (aneurisme, disseksjon).

Spesielle sykdomsgrupper

AT med normal SR / CRP: Dette er en sjelden problemstilling, men er rapportert. Diagnosen AT skal her stilles histologisk, og bør komme etter meget nøye vurdering. Enkelte har hevdet at behandlingsrespons kan sees ved at SR/CRP avtar innen normalområdet.

AT hos personer under 50 års alder: Tilstandene er ytterst sjelden i denne aldersgruppen. Andre årsaker til symptomer er mer sannsynlig, slik at spesielt nøye differensialdiagnostisk utredning kreves. De fleste vil, uansett diagnose, initialt føle noe lindring av høye doser kortikosteroider, men får symptomresidiv tidligere enn forventet under dosenedtrapping.

AT hos personer med asiatisk eller afrikansk genetisk bakgrunn: Tilstandene er mye sjeldnere enn blant kaukasiere. Differensialdiagnostiske overveielser er desto viktigere.

Juvenil arteritis temporalis er ikke samme sykdom som AT og krever annen vurdering og behandling (Pipinos II, 2006).

Differensialdiagnoser

Hodepine av annen årsak (vanligvis ikke høy senkningsreaksjon (SR) og CRP, lavere aldersgrupper)

Ekstrakraniale manifestasjoner

Skåring av sykdomsaktivitet

Det foreligger ikke gode systemer for å skåre sykdomsaktivitet ved arteritis temporalis eller ekstrakranial storkarsvaskulitt. Blodprøver som indikerer inflammasjon, spesielt CRP, forventes å være innen referanseområdene når behandlingen er tilstrekkelig. Blodsenkningsreaksjon (SR) er mindre spesifikk og kan være forhøyet av andre årsaker, inklusiv hyper-gammaglobulinemi (høy IgG).

EULAR definerer sykdomsaktivitet basert på pågående typiske symptomer (se ovenfor) og minst ett av følgende: sykdomsaktivitet ved bildediagnostikk eller biopsi, iskemiske komplikasjoner eller vedvarende forhøyede inflammasjonsmarkører (Hellmich B, 2020).

Verken BVAS-kriterier utviklet for ANCA-vaskulitt  eller NHI / Kerr kriterier (Kerr GS, 1994) som ble utviklet for Takayasus arteritt er dessverre lite anvendelige ved arteritis temporalis (Karmani TA, 2016; Magani L, 2011).

Naturlig sykdomsforløp

Ubehandlet vil symptomer vedvare og risiko for komplikasjoner øker fortløpende. Ved arteritis temporalis er en spesielt bekymret for blindhet. Både arteritis temporalis og uspesifikk ekstrakranial storkarsvaskulitt kan utvikle aortaaneurismer.

Behandlingsrefraktære tilfeller vurderes med tanke på VEXAS syndrom.

Behandling

Målet med behandlingen er å fjerne symptomer og å hindre sykdoms-komplikasjoner, inklusive synstap. Ved sterk mistanke om arteritis temporalis kan en kan starte behandling før svar på biopsi eller bildediagnostikk foreligger. Dette for å redusere risiko for irreversibelt synstap. Ellers er behandlingsopplegget likt mellom arteritis temporalis og ekstrakraniale manifestasjoner. Behandlingsresponsen på kortikosteroider er god, men det er betydelige individuelle variasjoner. Det finnes derfor en rekke ulike doserings-regimer.

Pasienten har rett på informasjon og være innforstått med behandlingsmålet. I tillegg er det viktig å informere om hensikten med behandlingen og hva den innebærer, inklusiv risiko for bivirkninger. Informasjonen kan suppleres med skriftlig medikament-informasjon fra Norsk revmatologisk forening/Legeforeningen. Ved god informasjon oppnås at medikamentene i større grad tas etter hensikten. Vennligst les generelt om behandlingssvikt i eget kapittel.

Det er vist at glukokortikoider virker hemmende på proinflammatoriske interleukiner IL-6 og IL-17 som er sentrale mediatorer ved vaskulitt (Hill CL, 2017).

Ved ukomplisert arteritis temporalis (fravær av synsforstyrrelser, trismus, nevrologiske manifestasjoner eller skalpnekrose) er startdosen oftest 40 mg/dag (for eksempel 30mg morgen + 10 mg ettermiddag). Dose-reduksjon er individuell og persontilpasset. Det finnes flere regimer. En kan i utgangspunktet redusere dagsdosen med 5 mg hver- eller annenhver uke til dagsdosen er 15 mg. Dagsdose 15 mg kan beholdes i 2 uker. Deretter kan dagsdosen reduseres med 1,25 mg hver uke i 4 uker. Ved reduksjon av dagsdosen til under 10 mg daglig bør man i løpet av en uke ikke redusere den gjennomsnittlige dagsdosen med mer enn 1,25 mg. Dersom tilstanden før behandling hadde høy CRP, er denne en god parameter for sykdomsaktivitet. CRP bør i behandlingsforløpet være nær normal. Det anbefales å anvende prednisolon fremfor prednison. Prednison må hydroksyleres i lever til prednisolon som er den aktive substansen. Det er ikke foretatt studier som har evaluert dosering i forhold til pasientens kroppsvekt. Seponeringsforsøk etter 1-2 år er aktuelt.

Behandling av komplisert arteritis temporalis: Startdose med kortikosteroider ved synsforstyrrelser: Kontrollerte studier foreligger ikke, men 60 mg prednisolon daglig anses som en effektiv startdose (Dasgupta B, 2010). Først starter en ofte med 500-1000mg metylprednisolon (SoluMedrol) i.v. daglig i 3 dager. Deretter prednisolon. Dosen reduseres over flere uker, tilsvarende som ved ukomplisert sykdom (se ovenfor) til 15 mg daglig. Deretter kan doserings-opplegg for ukomplisert sykdom følges. Dosereduksjonen må skje under nøye overvåkning av sykdomsutviklingen hos den enkelte.

Vedlikeholdsdose prednisolon 2,5 -10 mg opprettholdes i ofte i minst ett år. Med vedlikeholdsdose forstås den daglige dosen av peroralt kortikosteroid som i rimelig grad kontrollerer sykdomsmanifestasjonene (og CRP) og som ansees a kunne beskytte mot sykdomskomplikasjoner.

Acetylsalisylsyre (ASA). Her foreligger usikkerhet for nytte/risiko ratio. Dersom individuell vurdering tilsier risiko for iskemisk cerebrovaskulær eller kardial hendelse, kan tillegg av acetylsalicylsyre 75 mg/d gis forutsatt fravær av kontraindikasjon. EULAR anbefaler ikke rutinemessig bruk av platehemmere eller antikoagulasjon ved storkars-vaskulitt (Hellmich B, 2020), mens andre eksperter gjør det (Gonzales-Gay MA, 2019).

Syrepumpe-hemmer (for eksempel pantoprazol 20-40 mg) bør også vurderes som forebyggende mot ulcus ventriculi. Pasienter med symptomgivende ulcus ventriculi siste 6 måneder skal profylaktisk behandles med protonpumpe-hemmer eller misoprostol. Syrepumpe-hemmere kan redusere opptak av kalsium og øke risiko for osteoporose.

Kalsium og D-vitamin substitusjon. Kvinner skal under kortikosteroid-behandling få tilbud om profylaktisk kalsium og D-vitamin (Calcigran Forte og andre), eventuelt også osteoporose-behandling med østrogener eller bisfosfonater for å motvirke osteoporose.

DMARDs. Sykdommens etiologi og patogenese er ikke er helt forstått. Det kan foreligge individuelle ulikheter innen samme diagnose. Slike forskjeller kan forklare ulik respons på standard behandling, og at noen har effekt av enkelte supplerende medikamenter, mens de er uvirksomme hos andre. Pasienter med behov av vedlikeholdsdose prednisolon > 10 mg daglig bør vurderes for tilleggsbehandling. Metotreksat er førstevalg blant DMARDs, selv om studier viser liten eller usikker effekt på gruppenivå (Yates M, 2014).

Biologisk behandling med tocilizumab (RoActemra) (IL-6R antagonist) har i placebokontrollerte studier vist å kunne redusere behovet for kortikosteroider og gi færre sykdomsresidiv (Stone, JH NEJM, 2017). Tocilizumab er godkjent av legemiddelmyndigheter for behandling av arteritis temporalis dersom det ikke foreligger kontraindikasjoner. Anbefalt dose er 162 mg/uke s.c. En bekymring er at en tredel av pasientene under tocilizumab fortsatt har tegn på vaskulær inflammasjon ved MR angiografi, til tross for klinisk remisjon (Reichenbach S, 2018). I tillegg kan sykdomsprogresjon ses til tross for normal CRP, delvis også lav SR under tocilizumab. Ulemper er også økt infeksjonsrisiko og at medikamentet er kostbart. Tocilizumab er derfor av beslutningsutvalget ikke godkjent for arteritis temporalis i Norge (pr 2021). EULAR anbefaler tocilizumab i selekterte, behandlingsrefraktære tilfeller som et alternativ til metotreksat (se ovenfor) (Hellmich B, 2020). 

Utprøvende behandling

IL-12 og IL-23 er inflammasjons-mediatorer ved arteritis temporalis. En åpen studie med 25 pasienter har vist lovende resultater (Conway R,  2018), men utprøving i større, kontrollerte studier er nødvendig før en kan konkludere om medikamentet er nyttig ved AT.

T-celle hemmeren abatacept er testet i en placebokontrollert, randomisert  studie der behandlingen resulterte i færre tilbakefall enn placebo (52% vs. 69%) og varigheten av remisjonene var lengre i behandlingsgruppen (10 mnd. versus 4 mnd.) (Langford CA, 2017). Også for abatacept gjenstår å se om behandlingen er nyttig når nærmere utprøving er gjennomført. 

TNF-alfa-blokkere har i studier av arteritis temporalis til forskjell fra Takayasus arteritt ikke bekreftet behandlingsgevinst (Samson M, 2018).

Komplikasjoner under behandling

Aortaaneurisme. Risiko for aneurismer ved arteritis er ca. 8%-20% i løpet av de første 5-7 årene, men også senere i forløpet kan aneurismer debutere. Sannsynligvis er risikoen lik ved ekstrakranial storkarsvaskulitt. Aneurismer i thoracal- og abdominalaorta er funnet henholdsvis 17 og 2,4 ganger vanligere enn i befolkningen ellers (Evans JM, 1995). Lokalisering oftest i thorakal-aorta (ascendens, buen, descendens), til forskjell fra aterosklerose (abdominal aorta). Svekket arterievegg etter inflammasjon og/eller lavgradig vedvarende inflammasjon av betydning.

For ikke å overse aneurismer, kan CT-undersøkelse av aorta gjøres tidlig i sykdomsforløpet og senere med 2-3 års mellomrom over 5 – 7 år. Det er rutinemessig ikke behov for kontrastmiddel/angiografi. Aortaaneurisme ved temporalis arteritt medfører 3,4 ganger økt mortalitet (Kermani TA, 2013).

Apopleksi behandles i samarbeid med nevrologisk avdeling. Cerebrovaskulære katastrofer sees sannsynligvis ikke hos flere enn 5 %.

Artritt: Perifer arteritt behandles med intra-artikulære injeksjoner av triamcinolon (Lederspan). Ved polyartritt bør utvikling av RA som differensialdiagnose vurderes. Ved behandlingstrengende oligoartritt kan DMARDs i form av metotreksat forsøkes.

Diabetes mellitus: Alle som får kortikosteroider bør sjekkes for utvikling av diabetes inne 1-2 uker (Fastende blodsukker, urin stiks, HbA1c).

Divertikulose. Pasienter med symptomgivende divertikulose skal spesielt informeres om faren for gastrointestinale komplikasjoner (perforasjon). Høye doser kortikosteroider kan disponere for perforasjon. Tocilizumab kan være kontraindisert.

Kortikosteroider uten effekt: Dette er svært sjelden, og diagnosen bør i første omgang revurderes. Hos noen pasienter kan man oppleve manglende respons på prednisolon, mens metylprednisolon derimot av uforklarlige grunner gir ønsket effekt.

Osteoporose: Kortikosteroid-behandling øker risiko for osteoporose, særlig blant kvinner; profylaktisk kalsium og D-vitamin (Calcigran Forte), eventuelt også østrogener eller bisfosfonater. Måling av bentetthet/benmasse (DXA-scanning) tidlig i behandlingsforløpet anbefales.

Persisterende høy SR/CRP til tross for klinisk behandlingseffekt: Det foreligger ingen dokumentasjon på hva en manglende biokjemisk respons på behandlingen skyldes. Tidligere ble det antatt at slike pasienter ofte hadde koeksisterende malign lidelse. Aktiv inflammasjon i store kar er også en mulighet. Indikasjon for videre utredning med PET/CT vurderes i hvert enkelt tilfelle.

Tuberkulose  Pasienter med tidligere aktiv tbc. sjekkes med IGRA-test og henvises lungelege dersom positivt funn. ‘

Stenoser eller okklusjon i store arterier forekommer, men er ikke så vanlig som ved Takayasus arteritt.

Synstap under sykdomsforløpet: Akutt synstap ved AT antas a forekomme hos 5-15 %. De aller fleste tilfeller oppstår før kortikosteroid behandlingen begynner. De fleste er partielle og forbigående. Viktige transiente eller konstante prodromer for kommende permanent synstap kan være diplopi, tåkesyn, synsfeltutfall, amaurosis fugax og ptose. Ved opptreden av slike symptomer skal prednisolon-dosen økes, ev. gis det 1000mg metylprednisolon (SoluMedrol) i.v. som startdose. Kontakt øyelege.

Retningslinjer / anbefalinger 

Oppfølging

Diagnosen temporalis arteritt eller annen vaskulitt i store kar bør initialt vurderes av revmatologisk poliklinikk, avdeling eller hos praktiserende spesialist. Oppfølging etter start av behandling gjøres initialt vanligvis hos spesialist, men erfarne allmennleger kan også utføre oppfølgingen.

Monitorering gjøres på bakgrunn av symptomer, kliniske funn og CRP (eller SR). Hyppigheten av kontroller baseres på det individuelle forløpet og kan generelt være hver tredje-sjette måned over 1-2 år. En ekstra vurdering første måned for vurdering av toleranse for behandlingen, utelukke steroid-utløst diabetes og lignende kan også være indisert. Kontrollene kan delvis gjøres hos fastlege når denne er godt oppdatert og tilgjengelig. Kontrollintervallene hos revmatolog kan forlenges dersom kommunikasjonen med pasientene og forløpet tillater det.

  • Blodsukker bør måles initialt og i begynnelsen av behandlingsforløpet (steroid-utløst diabetes).
  • Bentetthetsmåling (osteoporose) innen ca. tre måneder er aktuelt.
  • Aorta-aneurisme-utvikling kan utelukkes med CT aorta (ikke nødvendigvis med kontrastmiddel) eller ekkokardiografi og CT abdomen som utføres for eksempel hvert annet år i 6 år.

Prognose

Forløpet er individuelt. Gjennomsnittlig får omtrent en av tre (34%) tilbakefall av sykdommen i løpet av Prednisolon-reduksjonen, de fleste (25%) det første året (Keramni TA, 2015).

De vanligste symptomer på tilbakefall er hodepine og muskelsmerter (polymyalgia revmatika). I blodprøver vil CRP og senkningsreaksjonen (SR) øke hos ca. 80% ved tilbakefall. Ved tilbakefall økes dosen til den som sist fungere bra. Vanligvis kan Prednisolon etter noen uker igjen reduseres gradvis og avsluttes etter 1-3 års behandling

Dersom PMR og arteritis temporalis eller ekstrakranial storkarsvaskulitt opptrer samtidig, kan sykdommen ha et mer langtrukkent og alvorlig sykdoms forløp enn pasienter med  AT alene. Behovet for langvarig behandling øker (Lensen KDF, 2016).

En prospektiv studie viste at de fleste pasientene fikk minst en varig skade av sykdommen, men oftere av behandlingen. Komplikasjoner fra store arterier (29%) og øyne (22%) var vanligst. Bivirkninger av kortikosteroider omfattet katarakt, osteoporose og vektøkning (Karmani TA, 2018).

Behandlingsvarighet og seponering: Ved arteritis temporalis også ved ekstrakranial manifestasjon prøves seponering etter langsom medikament-reduksjon, generelt etter ca. 2 år.

Eksaserbasjon etter seponering: Binyrebarken kan bruke opptil 2 år på å opparbeide full funksjon etter langvarig suppresjon gjennom kortikosteroid-behandling. Dette kan være en av grunnene til at pasienter etter seponering klager over symptomer som ikke kan relateres til sykdomsresidiv, men isteden representerer en form for biokjemisk abstinens (sekundært Addisons syndrom). Utredning hos voksne omfatter gradvis reduksjon av dosen til prednisolon 5mg/dag eller lavere. Etter to måneder på lav dose måles serum-kortisol minst 24 timer etter siste prednisolon-inntak. Morgen-kortisol-verdier under referanseområdet tyder på kortisolmangel. Stigende CRP etter seponering tyder imidlertid på eksaserbasjon.

Mortalitet: Det er per i dag usikkert om pasienter med AT har økt mortalitet sammenlignet med normalpopulasjonen. I en studie fra Danmark var mortaliteten lett økt sammenlignet med befolkningen ellers i samme alder (Baslund B, 2014), mens det er ikke funnet noen forskjell i et norsk materiale (Brekke KL, 2019). Selv om det ikke er statistisk målbart, er det  imidlertid klart at enkelte dør av aneurismeblødning (Garen T, 2019).

Litteratur

Gonzales-Gay MA, 2019

Cid MC, 2020 (Behandling)

Lensen KDF, 2016 (ekstrakranial storkarsvaskulitt)

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book