49 Antifosfolipid syndrom (APS) / APLS og katastrofalt APS, CAPS (REV 021, REV 029)

Antifosfolipid syndrom

Øyvind Palm and Jan Tore Gran

Kjennetegn på antifosfolipid syndrom

Sykehistorie med minst en tromboembolisk hendelse og/eller residiverende spontanaborter.

Dype venetromboses ses oftest i underekstremiteter, arterielle embolier i hjernen

Forhøyet lupus antikoagulant, kardiolipin antistoff  eller β-2 antistoff i to eller flere prøver over tid. Høyest risiko når alle tre antistoff foreligger i høye titere (trippel positiv).

Katastrofalt antifosfolipid antistoff syndrom (CAPS) omfatter flere organsystemer og er en livstruende tilstand.

ICD-10 D68.8

Læringsmål REV 021. Revmatologen skal ha god kunnskap om epidemiologi, genetikk, patogenese, sykdomsmanifestasjoner, kliniske uttrykksformer, naturlig forløp, potensielle komplikasjoner og prognose for systemiske bindevevssykdommer, herunder antifosfolipid antistoff syndrom.

REV 029, Revmatologen skal beherske diagnostikk og behandling av akutte og livstruende bindevevssykdommer og vaskulittsykdommer.

Definisjon

Nøkkelord for journalskriving

Diagnosen bygger på

  • Venøs trombose eller arteriell emboli
  • Uforklart fosterdød eller spontanaborter
  • Antifosfolipid antistoff
    • Lupus antikoagulant
    • Kardiolipin- eller
    • Beta-2 glykoprotein antistoff
  • Livedo retikularis / racemosa
  • Artralgi
  • Symptomer på systemisk lupus (SLE)
  • Katastrofalt antifosfolipid syndrom
    • Som ovenfor + affeksjon av tre eller flere organer samtidig eller innen en uke

Komorbiditet

Hensikten med konsultasjonen

Antifosfolipid syndrom (APS) kjennetegnes av venøse og arterielle tromboser og komplikasjoner i svangerskap (spontanaborter, dødfødsler, premature fødsler) ved tilstedeværelse av antifosfolipid antistoffer (APL: lupus antikoagulant, anti-kardiolipin eller anti-beta2 glykoprotein-1 antistoffer). Titer-utslaget er av betydning. Anti-kardiolipin antistoff og anti-β2GP ≥40 enheter eller ≥99. persentil oppfattes som signifikant. Høye utslag medfører mer risiko enn lave verdier.

APS er en primær autoimmun sykdom (primær APS) eller kan påvises hos pasienter med annen autoimmun sykdom, vanligst ved systemisk lupus erythematosus (SLE) i form av sekundært APS.

Undergruppe av APS er katastrofalt APS (CAPS) som progredierer over timer-dager og omfatter flere organer (vennligst les om CAPS nedenfor i dette kapittelet), mikroangiopatisk og seronegativ APS (Gomez-Puerta JA, 2014).

Historie

Antifosfolipid syndrom ble fullstendig beskrevet så sent som i 1980 årene av E. Nigel Harris og Aziz Gharavi (Ruiz-Irastoza G, 2011). Syndromet ble også kalt “Hughes syndrome” etter Graham R.V. Hughes ved St. Thomas Hospital i London som også beskrev sykdommen i 1983 (Huges G, 1983).

Patogenese

Skyldes tilstedeværelse av antistoffer i serum rettet mot negativt ladede fosfolipider. Fosfolipider finnes på nesten alle cellemembraner. Anti-kardiolipin antistoff synes å være rettet mot det antikoagulerende plasmaproteinet Beta-2-glykoprotein.

Epidemiologi

Livedo retikularis forekommer blant friske, ved antifosfolipid syndrom, Sneddon syndrom, juvenil PAN / DADA2 og polyarteritis nodosa..

En studie fra Rochester, USA viste årlig insidens 2,1/100.000 og prevalens 50/100.000. SLE forelå hos 18% (sekundært APS) (Duarte-Garcia A, 2019). Fordelingen mellom kvinner og menn var 5:1 ved APS totalt, 3,5:1 ved primært APS og 7:1 ved SLE-assosiasjon (sekundært APS, se nedenfor).

Illustrasjon: Sajjan VV, Lunge S, Swamy MB, Pandit AM Indian dermatology online journal (2015 Sep-Oct). CC BY -NC-SA 3.0

APS-antistoff påvises blant ca. 13% av pasienter med slag, 11% med myokardinfarkt, 9,5% med dyp venetrombose og 6% med svangerskapskomplikasjoner (Gomez-Puerta J, Cervera R, 2014).

Sekundært APS: Sekundært antifosfolipid antistoff syndrom ses ved autoimmune sykdommer, hovedsakelig SLE der APS ble beskrevet først (Huges GR, 1983).

  • SLE, ca. 40% har APS antistoff, hvorav 50% to 70% utvikler APS over tid (Lim W, 2013).
  • Infeksjoner assosiert med antifosfolipid antistoffer: Lues, HIV, Epstein-Barr virus, Borreliose, TBC, febris rheumatica, Malaria, Hepatitt-C
  • Malignitet og antifosfolipid antistoff: Tromboembolier opptrer generelt hyppigere ved cancer og forekomst av antifosfolipid antistoff øker risikoen både ved hematologisk malignitet og solide tumorer (Gomez-Puera JA, 2016).
  • Medikamenter og antifosfolipid antistoffer: Prokainamid, orale prevensjonsmidler
  • Diverse tilstander hvor aPL er beskrevet å forekomme (med ulike insidens):
    • Budd-Chiaris syndrom gir abdominalsmerte, ascites og leversvikt på grunn av tromboser i portalvenen og  levervenene.
    • CAPS (Katastrofalt antifosfolipid syndrom) multiple arterielle tromboser i flere organsystem samtidig. Meget alvorlig med opp mot 50 % letalitet.
      • Vennligst les mer nedenfor i dette kapittelet
    • Diabetes
    • Dialyse
    • Crohns sykdom
    • Evans syndrom utgjøres av trombocytopeni og hemolytisk anemi. Noen av disse pasientene har aPL.
    • HELLP syndrom: hemolyse, forhøyde leverenzymer, trombocytopeni og aPL
    • Revmatoid artritt
    • Sjøgrens syndrom
    • Sneddons syndrom som består av multiple cerebrovaskulære katastrofer, hypertensjon og utbredt livedo reticularis. Genmutasjonen som foreligger er identisk med CECR1 som også forårsaker et lignende sykdomsbilde (med slag og hudforandringer) blant barn (DADA2, juvenil PAN)
    • Svangerskap (vennligst les mer nedenfor)
    • Thyreoiditt
    • Ulcerøs kolitt
    • Vaskulitt (systemisk)

Sykdomsmanifestasjoner

Tromboser og embolier

Dyp venetrombose er den vanligste manifestasjonen ved antifosfolipid syndrom. Trombosene kan ramme arterier og vener av alle størrelser. De venøse trombosene er hyppigst lokalisert til underekstremitetene og ikke sjelden ledsaget av pulmonale embolier. Embolier rammer ofte hjernen.

Andre lokalisasjoner er nyrer, binyrer, lever, portvene (Budd-Chiaris syndrom), vena cava inferior, arm-vener (subclavia, axillaris) og cerebral sinus (Biggioggero M, Meroini PL, 2010). Arterielle tromboser kan gi apopleksi, TIA og myokardinfarkt som de tre vanligste arterielle manifestasjoner. Arterie-okklusjoner i ekstremiteter, nyrer, aortabuen, abdominalt og til hud bidrar til ulike symptomer som klaudikasjon, hypertoni, postprandiale abdominale smerter (abdominal angina) og ulike kutane manifestasjoner (beskrevet nedenfor) (Cervera R, 2002).

Ultralyd viser trombose i vena femoralis ved antifosfolipid syndrom. I dette tilfellet forelå også hyposirkulasjon og svikt i binyrene hos en 34 år gammel mann.

Aborter og andre komplikasjoner i svangerskap

Svangerskaps-komplikasjoner er karakteristisk for APS. Vanligst er tidlig eller sent fostertap og premature fødsler. Pre-eklampsi, eklampsi, HELLP syndrom og placenta-ruptur forekommer også. I EURO-fosfolipid-prosjektet som begynte i 1999 ble 1000 uselekterte pasienter med APS evaluert. Tidlig-fødsler forelå hos 72,3%, intrauterin vekthemming hos 51,1% som indikerer høyere risiko enn for SLE (Cervera R, 2002). Disse historiske data viser komplikasjonsraten den gang. Imidlertid har behandling og oppfølging endret seg betydelig i ettertid, slik at bedre resultater ved oppfølging oppnås nå. Illustrasjon: Sahin M, Oguz A, Tuzun D, Boysan SN, Mese B, Sahin H, Gul K – Case reports in endocrinology (2015). CC BY 3.0.

Alvorlige komplikasjoner i svangerskap ved primært- og sekundært antifosfolipid syndrom  ses i 20-30% av tilfellene (Schreiber K,  2019). Antifosfolipid syndrom  må alltid følges opp som risikosvangerskap.

APS sees hos opp mot 30 % av SLE pasientene. Historiske data viser blant SLE med sekundært APS at frekvensen av residiverende aborter er 38-59 % mot 16-20 % ved SLE uten APS. Abortene utvikles hyppigst under 1. og 2. trimester, mens graviditeter hos SLE pasienter med aPL som når 3. trimester har høy insidens av preeklampsi, intrauterin veksthemming og prematuritet. Av pasienter med residiverende aborter uten SLE, har 10-15 % aPL antistoffer. Vennligst se også info fra NKSR

Kutane manifestasjoner

Kutane manifestasjoner sees hos opp mot 50 % av pasientene og opptrer ved sykdomsstart hos 30 %. Livedo reticularis representerer den hyppigste kutane lesjonen, særlig blant kvinner og sees som et fiolett og retikulært utslett.

Noen mener livedo reticularis oftest forekommer hos pasienter med cerebrale og okulære arterielle manifestasjoner. Livedo reticularis skilles fra cutis marmorata som likner, men opptrer som et generalisert utslett og ikke relatert til sykdom. Overfladisk tromboflebitt er sjelden (<2%). (Pinto-Almeida T, 2013).

Nyrer

Nyrene kan angripes med trombotisk mikroangiopati, nyrevenetrombose, nyreinfarkt, nyrearteriestenose, malign hypertensjon (Turrent-Cariles A, 2018).

Lunger

Lungeblødning (kapillaritt) er en sjelden komplikasjon. Lungeemboli og/eller pulmonal hypertensjon må alltid tas i betrakting ved dyspne. Pumonale mikrotromber er ikke uvanlig og kan være vanskelige å diagnostisere. Lungemanifestasjonene omtales i blant som APL lunge syndrom (Stojanovich L, 2006).

Revmatiske symptomer

Leddsmerter (artralgi) ses hos ca. 10%, men er vanligere når APS er sekundært til SLE (artralgi hos ca. 30%). Artritt ses hos ca. 3% med primært APS, men hos 30% ved assosiert SLE.

Laboratoriediagnostikk  

Trombocytopeni vanlig (20-50%), men er oftest moderat (75-100 000) og uten signifikant klinisk betydning (Artim-Esen B, 2015). Leukopeni ses hos ca. 2%, vanligere ved samtidig SLE (14%). Også hemolytisk anemi er sjelden (<2%) ved primær APS.

Immunologiske prøver

  • Lupus antikoagulant (Hematologisk laboratorium) er forhøyet
  • Anti-kardiolipin IgG og IgM, hvorav signifikant forhøyet IgG tillegges mer vekt enn IgM.
  • Anti-B2 glykoprotein 1, IgG og IgM.
  • Antistoffene må påvises 2 ganger med 12 ukers intervall
  • D-dimer øker ved trombose, emboli og DIC (> 0,4 ug/ml)

Klassifikasjonskriterier

De mest brukte kriterier (Sydney-kriteriene publisert 2006; Miyakis S, 2006). Disse krever minst ett klinisk funn (1-3) i kombinasjon med laboratorie-kriterier:

  1. Vaskulær trombose
    1. En eller flere episoder med arterielle eller venøse  eller små tromboser i hvilket som helst vev eller organ. Tromboser må påvises objektivt validerte ved kriterier. Ved histopatologisk påvist trombose skal det ikke foreligge tegn til inflammasjon i blodåreveggen.
  2. Svangerskapskomplikasjoner
    1. Uforklart foster-død en eller flere ganger av morfologisk normalt foster (ultralyd eller direkte undersøkelse) i svangerskaps-uke 10 eller senere eller
    2. En eller flere uforklarte premature fødsler av morfologisk normale nyfødte før svangerskapsuke 34 på grunn av 1) eklampsi eller alvorlig pre-eklampsi definert etter gjeldende standard, eller 2) påvist placenta-insuffisiens eller 
    3. Tre eller flere uforklarte spontanaborter fortløpende før 10. svangerskapsuke uten at materne anatomiske eller hormonale unormale forhold foreligger. Kromosomale maternale eller paternale defekter skal ikke foreligge.

Laboratorie-kriterier

  1. Lupus antikoagulant i plasma ved to eller flere anledninger med minst 12 ukers avstand (men innen 5 år).
  2. Anti-kardiolipin antistoff IgG eller IgM i serum eller plasma i signifikant titer (ELISA >40 GPL eller MPL eller >99 persentil) ved minst 12 ukers avstand (men innen 5 år).
  3. Anti-beta2-glykoprotein IgG eller IgM i serum eller plasma (ELISA: i titer >99% persentil) ved to eller flere anledninger med minst 12 ukers avstand (men innen 5 år).

Differensialdiagnoser

Falsk positive anti-fosfolipid (APL) antistoff-tester forekommer hos opptil 9,4% av blodgivere. Diagnosen antifosfolipid syndrom (APLS) stilles derfor ikke bare basert på blodprøveresultater, og testen skal vise forendringer over tid. Test igjen etter tre måneder

Falsk negative tester (ingen utslag i testen selv om APLS foreligger) kan også foreligge, men antas å være sjelden: antistoff mot phosphatidylserin, phosphatidylinositol og prothrombin kan være årsaker

Venøs trombose

  • Koagulopatier: Faktoranalyser
  • Defekter i trombolysesystemet
  • Cancer/myeloproliferative sykdommer
  • Nefrotisk syndrom med proteintap

Arteriell tromboemboli

Kombinert venøs og arteriell okklusjon

  • Defekt trombolyse (dysfibrinogenemi eller plasminogen aktivator mangel)
  • Degos syndrom
  • Homocysteinemi
  • Myeloproliferative sykdommer
  • Polycytemia vera (hyperviskositet)
  • Paroksymal nocturnal hemoglobinuri
  •  Waldenstrøms makroglobulinemi
  • Sigdcelle-sykdom
  • Vaskulitt-sykdommer
  • Paradoksal emboli (fra venøs til arteriell side via åpent foramen ovale)

Kreftsykdom

Økt risiko for tromboser ved kjent kreftsykdom, men også ved ikke erkjent kreftsykdom (initialt symptom før diagnose). En begrenset malignitet-utredning er anbefalt ved trombose uten kjent årsak

Andre årsaker til tromboembolier

  • Protein S mangel
  • Protein C -mangel
  • Faktor V Leiden
  • Protrombin genmutasjon
  • Hyper-homocysteinemi
  • MBL-mangel

Litteratur: Emmi G 2014

Behandling av APS

Generelt om Trombosehemmende medikamenter

Acetylsalicylsyre (ASA)

Acetylsalicylsyre (ASA) hemmer syntesen av tromboksan gjennom hemming av cyklooksygenase I (COX-1). Gir moderat hemming av trombocyttaggregasjonen (platehemmer).

DOAK

Direkte virkende antikoagulantia (DOAK): Apiksaban og rivaroksaban hemmer koagulasjonsfaktor Xa direkte og hemmer omdannelsen av faktor II (protrombin) til faktor IIa (trombin). Dabigatran etexilate hemmer trombin direkte og hindrer omdannelsen av fibrinogen til fibrin (Helsebiblioteket ).

DOAK brukes ikke mot antifosfolipid syndrom (særlig ikke hvis trippel-positiv for antistoffene) fordi effekten på tromboemboli har vist seg utilstrekkelig (Tektonidou MD, 2019).

Heparin

Heparin øker antitrombins inaktivering av faktor Xa og trombin. Hemmer altså koagulasjon. Antidot er protamin. Monitoreres med APTT eller ACT. Dosering: ved DVT gis initialt 150 IE/kg, deretter 400 IE/kg i døgnet. Som tromboseprofylakse 70 IE/kg x 1-2 per døgn.

Lavmolekylært heparin

Lavmolekylært heparin / (Fragmin, Klexane) har samme virkningsmåte som Heparin, men har lengre virkningstid og gir sjeldnere trombocytopeni og osteoporose. Monitoreres ikke. Dosering 200 IE/kg/døgn – ved tromboseprofylakse 100 IE/kg/døgn.

Marevan (warfarin)

Warfarin er en K-vitaminantagonist som hemmer dannelsen av koagulasjonsfaktorene II, VII, IX, X, samt protein C og S. Startdose 7,5-10 mg daglig i 2-3 dager. Monitoreres med TT eller INR.

-Økt respons på Marevan kan forårsakes av endogene faktorer som bloddyskrasier, kreft, koronarsykdom, diare, feber, leverdysfunksjon og hypertyreose. Eksogene faktorer, som dårlig ernæring, kan også gi økt warfarin respons.

-Redusert warfarin respons sees ved ødem, hyperlipidemi, hypotyreose, nefrotisk syndrom og eksogene faktorer som medikamenter og økt Vit K tilførsel.

Streptokinase

Streptokinase danner et kompleks med plasminogen og plasmin og gir økning av plasmin som bryter ned fibrin.

Forebygging

Det er essensielt å redusere risiko for tromboembolier. Supplerende risikofaktorer som hypertensjon, hyperlipidemi, høy homocystein korrigeres. Røking og bruk av østrogenholdige orale prevensjonsmidler unngås (genstagen p-piller kan brukes). 

Behandlingen bygger på anbefalinger publisert av EULAR i 2019 (Tektonidou MG, 2019).

Retningslinjer, anbefalinger og prosedyrer

EULAR: Tektonidou, MG, 2019

Retningslinjene omfatter APL -positive individer: lupus antikoagulant, kardiolipin- og/eller beta2-glykoprotein antistoffer.

Høy-risiko profil inkluderer røkere, hyperlipidemi, hypertoni, diabetes etc.

Primær tromboseprofylakse

1. Asymptomatiske APL bærere med høy risk APL profil: ASA 75-100mg/d

2.Pasienter med SLE uten tidligere tromboser eller svangerskaps-komplikasjoner:

A. Ved høy-risiko APL profil: Profylakse med ASA 75-100mg/d

B. Ved lav-risiko vurderes profylakse med ASA 75-100mg/d

3. Blant ikke-gravide med tidligere svangerskaps-komplikasjoner (med eller uten SLE) anbefales ASA 75-100mg/d profylaktisk etter adekvat vurdering av risk/nytte.

Sekundær trombe-profylakse ved APS 

4. Blant pasienter med sikkert APS og første venøse trombose:

A. Behandling med Marevan og INR 2–3 anbefales

B. Rivaroxaban (et DOAK) bør ikke brukes ved trippel positiv APL antistoff på grunn av risiko for nye tromboser.  DOAK kan vurderes hvis INR-målet ikke er mulig å oppnå til tross for god medikamentoppfølging eller ved kontra-indikasjoner for Marevan (allergi, intoleranse).

C. Blant pasienter med spontan første venøse trombose bør lang tids behandling anti-koagulasjon gjennomføres.

D. Blant pasienter med provosert første venetrombose (risiko-adferd) bør behandlingen kontinueres med samme varighet som for dem uten APS og i henhold til internasjonale retningslinjer. Lengre antikoagulasjon kan vurderes blant pasienter med høy-risiko APL profil eller andre risiko-faktorer for ny trombose.

5. Hos pasienter med sikkert APS og tilbakevendende venøse tromboser til tross for behandling med Marevan og INR 2-3:

A. Undersøk compliance/etterlevelse for behandlingen, vurder pasientopplæring og hyppige INR målinger.

B. Hvis behandlingsmålet på INR 2-3 var oppnådd, vurder å legge til ASA 75-100mg/d eller skifte til lavmolekylært heparin.

6. Pasienter med sikker APS og første arterielle trombose:

A. Behandling med Marevan er anbefalt fremfor bare lavmolekylært heparin.

B. Behandling med Marevan med INR 2-3 eller INR 3-4 er anbefalt, avhengig av individuell risik for blødning og tilbakevendende trombose. Behandling med Marevan med INR 2-3 i kombinasjon med ASA 75-100mg/d kan også vurderes.

C. Rivaroxaban (et DOAK) bør ikke brukes av pasienter som er trippel positive for APL og har hatt arterielle episoder. Basert på nåværende kunnskap anbefalers ikke DOAK hos pasienter med sikkert APS og arterielle episoder på grunn av høy risiko for residiverende trombose.

7. Blant pasienter med tilbakevendende arterielle tromboser til tross for adekvat behandling med Marevan, etter evaluering av andre årsaker og økning av INR til 3-4, kan supplering med ASA 75-100mg/d eller overgang til lavmolekylært heparin vurderes.

Svangerskap ved APS

Obstetrisk APS med spontanaborter eller fosterdød skyldes en eller flere sykdomsassosierte faktorer: Tromboser i placenta, komplement-aktivering, påvirkning av trofoblast-vekst (cellelaget som omgir embryoblasten) og differensiering, samt redusert trofoblast-invasjon og hormonproduksjon.

Ved høy spontanabort-risiko vurderes ASA i lav dose, for eksempel 75mg/døgn, initiert allerede før konsepsjon (Skorpen CG, 2021). Seponering 3 uker før forventet fødsel kan være aktuelt dersom Fragmin/Klexane/lavmolekylært heparin benyttes samtidig. Fragmin/Klexane/lavmolekylært heparin stanses minst 10 timer før fødselsinduksjon eller keisersnitt, men kan  startes igjen 6-8 timer etter fødsel eller keisersnitt (NKSR).

8. Blant kvinner med en høy-risiko APS profil, men uten anamnestisk trombose eller svangerskaps-komplikasjoner (med- eller uten SLE) vurderes behandling med ASA 75-100mg/d under svangerskap.

9. Blant kvinner med APS relaterte svangerskaps-komplikasjoner, men uten tidligere tromboser (med- eller uten SLE):

A. Dersom tidligere ≥3 tilbakevendende spontanaborter gis kombinasjonsbehandling med lavdose ASA og heparin i profylaktisk dose gjennom svangerskap.

B. Ved tidligere tidlig-fødsel før svangerskapsuke 34 på grunn av eklampsi, alvorlig preeklampsi eller påvist placenta-insuffisiens anbefales profylaktisk behandling med ASA 75-100mg/d alene eller i kombinasjon med lavmolekylært heparin, basert på individuell risikoprofil.

C. Hvis obstetrisk APS ikke helt oppfylles, slik som ved to spontanaborter før svangerskapsuke 10 eller fødsel ≥ uke 34 på grunn av alvorlig pre-eklampsi eller eklampsi kan behandling med ASA alene eller i kombinasjon med lavmolekylært heparin vurderes basert på individuell risikoprofil.

D. Obstetrisk APS behandlet profylaktisk med lavmolekylært heparin i svangerskap bør vurderes kontinuert i 6 uker post-partum for å redusere risiko for matern trombose.

10. Blant kvinner som fyller kriteriene for obstetrisk APS med tilbakevendende svangerskaps-komplikasjoner tross kombinasjonsbehandling med ASA og lavmolekylært heparin i profylaktiske doser vurderes høyere heparin-dose opp mot terapeutiske doser eller supplement med hydroksyklorokin (Plaquenil) eller lav-dose prednisolon i første trimester. Intravenøs immunglobulin kan vurderes i svært utvalgte tilfeller.

11. Hos kvinner med tidligere trombotisk APS anbefales en kombinasjon av ASA og lavmolekylært heparin i terapeutiske doser i svangerskap.


Katastrofalt antifosfolipid syndrom (CAPS)

Slag hos en tidligere frisk 36 år gammel kvinne med CAPS. Behandlet med eculizumab. ANA negativ, men tydelig forhøyet lupus antikoagulant.

Definisjon av CAPS

Livstruende komplikasjon av APS der flere organer angripes samtidig. Histologisk ses okklusjoner i multiple små blodårer (trombotisk storm).  Forekommer i ca. 1% ved APS (Cervera R, 2005). Illustrasjon: Strakhan M, Hurtado-Sbordoni M, Galeas N, Bakirhan K, Alexis K, Elrafei T – Case reports in hematology (2014). CC BY 3.0

Diagnose av CAPS

Det er essensielt å ekskludere andre sykdommer og syndromer som angriper flere organer samtidig.

Differensialdiagnoser for CAPS (Kazzaz, NM, 2016)
CAPS TTP-HUS DIC HELLP SRC HIT
Mikrovaskulær trombose + + + + +
Makrovaskulær trombose + + +
Blødning + +/-
Multiorgansvikt ++ +/- +/- +/-
Nyresvikt +/- ++ +/- ++
Redusert mentalt +/- +/- +/-
Lungesykdom (ARDS) ++/- +/- +/-
Hjertesykdom (Infarkt, svikt) +/-
Svangerskap +/- +/- +
Infeksjon +/- +/- +/-
Malignitet +/- +/-
Hemolytisk anemi +/- ++ +/- + +
Schistocytter +/- ++ +/- + +
Trombocytopeni +/- ++ + + +/- ++
Forlenget PTT +/- +
Fibrinogen Normal Normal Normal Normal Normal
Leverenzymer Normal Normal ↑↑ Normal Normal
APL (>40 U/ml) ++
ADAMTS13 Normal ↓↓↓ Normal Normal Normal
Anti-PF4 ++

Klassifikasjonskriterier for CAPS

Preliminære klassifikasjonskriterier for CAPS

  1. Påvist affeksjon av tre eller flere organer, organsystemer eller vev (oftest okkluderte blodårer og nyre-manifestasjon/alvorlig hypertoni)
  2. Utvikling av manifestasjoner samtidig eller i løpet av en uke
  3. Histologisk okklusjon i små blodkar i minst ett organ eller vev
  4. Laboratorieprøver: Lupus antikoagulant, og/eller anti-kardiolipin antistoff (hvis ikke kjent APS skal positive prøver foreligge ved to anledninger med minst 6 ukers intervall)

Sikker CAPS: Aller fire kriterier

Sannsynlig CAPS:

  • Alle fire kriterier, bortsett fra at bare to organer/organsystemer/vev affiseres.
  • Alle fire kriterier, bortsett fra at laboratorieprøvene ikke er bekreftet etter minst 6 uker (grunnet ikke testet før eller død)
  • 1, 2 og 4
  • 1,3 og 4 og utvikling av en tredje manifestasjon etter mer en en uke, men mindre enn en måned, til tross for antikoagulasjon.

Cervera R, 2005

Behandling av CAPS

A. Umiddelbar behandling av infeksjoner hos alle APL-positive individer og minimaliser avbrudd i antikoagulasjons-behandling eller for lav INR hos pasienter med trombotisk APS for å hindre utvikling av CAPS.

B. Som første-linje behandling ved CAPS anbefales en kombinasjon med glukokortikoid, heparin og plasmaferese eller intravenøs immunglobuliner fremfor ett enkelt medikament eller andre medikament-kombinasjoner. I tillegg bør alle utløsende faktorer som infeksjoner, gangren eller malignitet behandles.

Blant pasienter med refraktært CAPS kan B-celle hemming (rituksimab) eller komplement-hemmer (eculizumab) vurderes.

Prognose

Mortaliteten er økt når APS er assosiert med SLE (Cervera R, 2002). En retrospektiv russisk studie viste at 8 års overlevelse ved SLE uten APS var 98% sammenlignet med 75% ved SLE med sekundært APS og 83% ved primært APS (Reshetniak TM, 2003). Vanligste dødsårsaker er alvorlige tromboembolier (slag, myokardinfarkt, lungeemboli) eller CAPS (Cervera R, 2002).

Litteratur

Bustamante JG, 2021

Tektonidou, MG, 2019 EULAR Behandling

Pons-Estel GJ, 2016

Miyakis S, 2006

Cervera R, Arthritis Rheum 2002

Schreiber K, 2019 (svangerskap)

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Øyvind Palm and Jan Tore Gran. All Rights Reserved.

Share This Book