130 Anemi

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Kjennetegn på anemi

Anemi defineres vanligvis ved lav hemoglobin-konsentrasjon i blod eller redusert antall erytrocytter.

Redusert opptak og transport av oksygen medfører redusert utholdenhet.

Læringsmål: REV 013: Revmatologen skal ha god kunnskap om diagnostiske undersøkelser for revmatologiske sykdommer, herunder Selvstendig kunne tolke svar på relevante laboratorieundersøkelser.

ICD-10D64.9 (uspesifisert)D63* ved kroniske sykdommerD50 jernmangel

Definisjon

Anemi kan defineres ved lav hemoglobin-konsentrasjon i blod eller redusert antall erytrocytter.  Anemi er ikke en uvanlig tilstand ved revmatiske sykdommer. Revmatologen vil oftest påtreffe inflammasjonsanemi (Weiss G, 2019), men av differensialdiagnostiske årsaker er det viktig også å kunne gjenkjenne andre former for anemi. Anemi medfører generelt redusert opptak og transport av oksygen og dermed redusert utholdenhet. Falsk høye verdier ses ved væskemangel og falsk lave verdier ved overvæsking.

Referanseområder (normal hemoglobin): over 11.5 g/dl hos kvinner, over 13,5 g/dl hos menn. Afrikanere av begge kjønn har 0,5 til 1.0 g/dL lavere hemoglobin.

Klassifikasjon av anemier

Makrocytær anemi (MCV, MCH og MCHC forhøyet): Mangel på B12 eller folsyre, erythroleukemi, alkohol, medikamenter, kronisk lungesvikt

Mikrocytær, hypokrom anemi (MCV, MCH og MCHC lave): Jernmangel, kroniske sykdommer (talassemi), nyresvikt, sideroblast-anemi (myelodysplasi)

Normocytær, normokrom anemi (MCV, MCH og MCHC normale): Inflammasjonsanemi: Årsaken til inflammasjons-anemi er delvis hepcidin-indusert påvirkning av jern-metabolismen og redusert produksjon av erythropoietin (EPO). Nyresykdom, hypotyreose, magetarm-sykdom

Årsaker

Inflammatoriske sykdommer

Inflammasjon. Inflammatoriske revmatiske sykdommer er ofte assosiert med inflammasjons-anemi som korrelerer med sykdomsaktiviteten (for eksempel målt ved CRP). Det Pro-inflammatoriske interleukin-6 hemmer erythropoese. Det jern-regulerende hormonet hepcidin og jerntransportproteinet ferroportin virker sammen og binder jern.

Akutt anemi med raskt fallende hemoglobin kan utvikles ved hemolyse, oftest ved systemisk lupus erythematosus (SLE) eller ved større blødninger, slik som aneurismeblødninger eller pulmonal kapillaritt ved vaskulitt-sykdommer.

Alder. Også blant eldre personer er anemi ofte relatert til inflammasjon, ofte en infeksjon. I en studie av 191 innlagte eldre pasienter med anemi i Belgia hadde 70% en inflammatorisk årsak, hvorav 71% hadde akutt infeksjon. 16% hadde kronisk nyresvikt, 12% kreft, 16% kronisk infeksjon eller autoimmun inflammatorisk sykdom (Joosten E, 2014). 

Fedme er relatert til økt mengde pro-inflammatoriske cytokiner og akutt fase reaktanter. Det er i den sammenheng vist økt forekomst av anemi.

Hemolytisk anemi: SLE

Kreftsykdom i langt kommet stadium assosieres også med inflammasjon (CRP, fibrinogen, IL-6, TNFα, IL-1β, ferritin, hepcidin, erythropoietin) og derav med anemi.

Malabsorpsjon: Systemisk sklerose.

NSAID-behandling er en vanlig årsak til blødning i gastroduodenum. Ulcera er ofte asymptomatiske og påvises ved gastroduodenoskopi.

Jernmangelanemi

Kronisk blødning. Generelt er jernmangel ofte forårsaket av kroniske blødninger (menstruasjon, gastrointestinalt, helicobacter) eller etter operasjoner i form av blødningsanemi.

Kosthold, ensidig over lang tid (diett, redusert appetitt) kan medføre jernmangelanemi (mikrocytær) eller anemi på grunn av vitamin B12- eller folsyre-mangel (makrocytær).

Malabsorpsjon ved tarmsykdom slik en ser assosiert til systemisk sklerose, ved cøliaki og inflammatorisk tarmsykdom (IBD). Tarmparasitter (hakeorm, trichuris trichiura)

Genetiske sykdommer

Hemoglobinvarianter finnes ved flere sykdommer. Sigdcelelanemi og talassemi er blant de vanligste.

-Sigdcelleanemi. Symptomer fra barnealder. Fryktet er sigdcelle krise med sterke iskemiske smerter, nekroser og organskade. Ca. 80% stammer etnisk fra Afrika sør for Sahara.

-Talassemi forårsaker mild-alvorlig mikrocytær anemi. alfa- og betatalassemi. Alvorlighetsgraden er avhengig av genetiske forhold som kan testes. Menn og kvinner angripes like ofte. De fleste er etnisk fra Italia, Hellas, Midtøsten, Sør-Asia og Afrika.

Andre årsaker

Alkoholmisbruk (langvarig)

Benmarg-sykdom medfører produksjonsmangel (Fanconi-anemi, myelofibrose). Ved aplastisk anemi er alle cellerekker (leukocytopeni, trombocytopeni) angrepet

Forgiftning (Bly, benzol)

Hemolyse: SLE, varme hemolyttisk anemi, kuldeagglutininer (blant annet ved mykoplasma-infeksjon), paroksystisk kuldehemoglobinuri hos barn, hemolytisk uremisk syndrom (HUS, aHUS), malaria, tranfusjons-reasksjon. Glukose-6 fosfat dehudrogenase mangel, DIC, dialyse, kunstige hjerteklaffer, løper-anemi.

  • Påvisning av hemolyse: Feber og svette, raskt fallende hemoglobin, MCV normal, LD høy, haptoglobin lav. Direkte antiglobulintest test (DAT). Dersom denne er positiv,  gjøres monospesifikk («utvidet») DAT. Denne testen undersøker hvilken immunglobulinklasse eller hvilket komplement-protein som er tilstede på celleoverflaten

Kronisk nyresvikt (erythropoietin-mangel)

Medikamenter (cytostatika, sulfonamider, thyreostatika, kolkisin, NSAIDs).

Hematologiske indekser

  • MCV   = Hct x 10 / RBC (mill.)
  • MCHC = Hb x 10 / Hct
  • MCH   = Hb x 10 / RBC

Utredning

Anamnese: Debut-alder. Sykdoms- og medikament-anamnese.

Klinisk: Anemisk hud, tachykardi, dyspne. Svette, feber (ved hemolyse).

Blod: Hemoglobin. CRP. MCV, MCH og MCHC. Løselig transferin-reseptor, ferritin. Retikulocytter, LD og haptoglobin (hemolyse). Vitamin B12,  folsyre. Genetisk analyse ved mistanke om genfeil. Helicobacter-antistoff.

Urin: erytrocytter, farge

Avføring: blod, calprotektin (inflmmasjon), parasitter, helikobakter (antigen-prøve)

Koloskopi (blødning, inflammasjon)

Kapselendoskopi (blødning eller inflammasjon i tynntarm)

Gastro-duodenoskopi (blødning, cøliaki, helikobakter pylori)

Pusteprøve (helikobakter)

Benmarg: Biopsi.

Behandling

Årsak elimineres. Behandling av grunnsykdom. Substitusjon (jern, vitamin-B12, folsyre). Ved NSAID betinget gastrointestinal blødning seponeres medikamentet. Dersom behov kan COX-2 hemmer vurderes. Protonpumpe-hemmer eller misoprostol vurderes.

Litteratur

Weiss G, 2019 (inflammatorisk anemi)

Fraenkel PG, 2017 (inflammatorisk anemi)

Killip S, 2007 (jernmangelanemi); 

Lanier JB, 2018 (anemi hos eldre personer)

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Jan Tore Gran and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book