126 Amyloidose (REV 073)

Amyloidose

Gunnar Husby and Øyvind Palm

Kjennetegn på amyloidose

Polynevropati, myokardsykdom, nyresvikt, “drop-head”

Glatt, fortykket og lett-blødende hud

Makroglossi

Proteinuri

Biopsi er diagnostisk (spesialfarging)

Læringsmål REV 073

ICD10: E85.8

Definisjon

31 år gammel kvinne med AA amyloidose i nyrer. Hun ble nylig diagnostisert med  familiær middelhavsfeber (FMF).  Hun hadde hatt symptomer med residiverende feber og abdominale smerter av ukjent årsak fra barnealder. Manglende effektiv behandling av FMF er vanligste årsak til utvikling av AA (sekundær) amyloidose.

Amyloidose er karakterisert av ekstracellulær avleiring av en uoppløselig substans (amyloid) som i lysmikroskop virker homogen, men som ved elektronmikroskopi viser seg å ha en, tredimensjonal, fibrillær struktur. Amyloid er utilgjengelig for enzymatisk nedbrytning og akkumulerer. Nesten alle vev og organer kan angripes. Amyloidose kan ses ved kronisk inflammasjon ved revmatiske sykdommer (type serum amyloid A (SAA), sekundær). Den primære formen (systemic light-chain, AL-amyloidose) har sykdomstrekk som kan mistolkes som revmatisk sykdom (vennligst se differensialdiagnoser nedenfor).

Illustrasjon: Balbo BE, Silva AA, Amaral AG, Malheiros DM, Onuchic LF, Barros RT – Clinics (São Paulo, Brazil) (2012). CC BY-NC 3.0

Historie

Rudolf L. K. Virchow (1821-1902, Berlin og Würzburg). Den første som beskrev leukocytose, leukemi og embolisme utgått fra trombose. Han betegnet i 1854 strukturer som amyloid (“som ligner stivelse”).

Patogenese

Amyloid dannes ved misfolding av proteiner og har sin forløper (prekursorprotein) i serum (Chiti F, 2017; Husby G, 1992).

Epidemiologi

En svensk undersøkelse fant en insidens på 8/million pasient-år. Fordelingen var 3 /mill. AL -amyloidose og 2 /mill. AA type. Høyeste forekomst blant 60-80 åringer (Hemminki K. 2012).

Klassifikasjon

Amyloidose inndeles etter amyloid-proteinet som misfoldes i patogenesen, forløpet og den tilhørende kliniske uttrykksformen. Det finnes nær 40 ulike typer. Hovedgrupper er primær AL amyloidose, sekundær amyloidose (AA), familiær amyloidose og ß2-mikroglobulin-relatert amyloidose. Noen vanlige typer er vist i tabellen nedenfor. Dessuten er det ved inklusjonslegeme myositt funnet amyloid-avleiringer av Alzheimer-type (A13) i inklusjonslegemer og vakuoler. .

Betegnelse Amyloid-protein Klinisk syndrom
AL (primær) Monoklonale lette immunglobulin-kjeder Monoklonal gammopati: myelomatose (kappa eller lambda)
AA (sekundær): RA, JIA, Bekhterevs, familiær middelhavsfeber, Behcets Serum amyloid A protein (Apo-SAA) Inflammasjons-assosiert
Cerebral amyloid β-protein Alzheimer demens, trisomi-21 (Downs syndrom), iatrogen Creutzfeldt Jakobs sykdom
Familiær amyloidose Mutant transthyretin, A1-apoprotein, gelsolin, fibrinogen, lysozym med flere Familiær polynevropati, kardiomyopati eller nefropati
Transthyretin-relatert amyloidose Vild-type transthyretin Senil restriktiv kardiomyopati
Iislet amyloid polypeptide (IAPP) Islet amyloid peptid Diabetes type II
Hereditær beta2- mikroglobulin Kronisk dialyse

Symptomer

Symptomene er avheng av type og organ-affeksjon. Vennligst se tabellen nedenfor (Ihne S, 2020):

 
Hjerte/kardialt Dyspne, perifere ødemer, anasarka, pleuravæske, perikardvæske , palpitasjoner, rytmeforstyrrelser synkoper, hypotensjon eller regress av hypertensjon, bradykardi
Nyrer Ødem, skummende urin / proteinuri (eventuelt nefrotisk syndrom), nyresvikt
Lever Hepatomegali, forhøyet alkalisk fosfatase, ascites
Mage-tarm Dysfagi, redusert appetitt, vekttap, kvalme, postprandial metthetsfølelse, meteorisme, diare, obstipasjon, gastrointestinal bløding
Nevrologisk; perifere og autonome nerver Polynevropati med progressiv, symmetrisk, affeksjon av aksonale / små fibre, varierende manifestasjoner. Vegetativ dysregulering (ortostatisk hypotensjon). Intestinal motilitets forstyrrelser, urin retensjon, erektil dysfunksjon
Øye Tørre øyne, uklart syn, glaukom, retinal angiopati
Hud, bløtdeler og andre manifestasjoner Makroglossi, heshet, koagulasjonsforstyrrelser, purpura/kutan hemoragi (ofte periorbitalt), karpal tunnel syndrome, hovne ledd (ikke artritt), splenomegali, myasteni, fatigue, biceps sene ruptur, lumbal spinal stenose. “Dropped-head syndrome ” (svakhet i nakke-ekstensorer) rapportert som debutsymptom (Differensialdiagnose: myositt).

Diagnose

AL (primær) amyloidose: Makroglossi, (A) periorbital purpura (B), pseudoatletisk muskelhypertrofi, (C) voluminøs lever (D). diffus bilateral ILD (E), submandibulær kjertelhevelse (F), Lokalisert nodulær konjunktival amyloidose (G), lokal laryngeal subglottisk amyloidose (H)

Ukarakteristiske og multiple uttrykksformer gjør at amyloidose er vanskelig å diagnostisere i et tidlig stadium. Klinisk mistanke vekkes på bakgrunn av symptomer og påvisning av proteinuri. Diagnosen sikres ved biopsi som kan tas fra ulike vev. Ofte velges biopsi fra fettvev,  rectum-mucosa eller små spyttkjertler.

Histologisk påvisning ved farging med Kongorødt og mikroskopi i polarisert lys er gullstandarden. Nærmere karakterisering ved immunhistokjemi eller analyse av amyloid som er ekstrahert fra affisert vev.

Bilder til høyre: Desport E, Bridoux F, Sirac C, Delbes S, Bender S, Fernandez B, Quellard N, Lacombe C, Goujon JM, Lavergne D, Abraham J, Touchard G, Fermand JP, Jaccard A, Centre national de référence pour l’amylose AL et les autres maladies par dépôts d’immunoglobulines monoclonal – Orphanet journal of rare diseases (2012). CC BY 2.0

Differensialdiagnoser

Behandling

Dagens behandling er avhengig av bakenforliggende sykdomsårsak, type amyloidose og pasientens tilstand.

Ved AA amyloidose er et av angrepsmålene er rettet mot å hemme aktiviteten av grunnsykdommen for å redusere risiko eller forverring av amyloidosen. Dette reduserer leverens kapasitet til å produsere SAA idet høye serumnivåer av SAA øker risikoen for amyloid avleiring. Blant immundempende legemidler har IL-6 hemmer (tocilizumab) har vist seg effektiv ved ulike manifestasjoner (Inoue D, 2010; Redondo-Pachón MD, 2013).

Ved Familiær Middelhavsfeber, som ofte er årsak til amyloidose, er  kolkisin essensiell i hele sykdomsforløpet som forebyggende tiltak. Ved manglende sykdomskontroll bør IL-1 hemming i form av anakinra (Kineret) eller canakinumab (Ilaris) forsøkes. Tofacitinib (JAK-hemmer) har vist lovende resultater under utprøvning (Migita K, 2014).

For behandling av AL- amyloidose og andre typer vises til litteratur (Ihne S, 2020).

De siste årene har det pågått intens forskning for å utvikle medikamenter som både kan stanse og reversere amyloid-formasjon (Nuvolone M, 2017). Et endelig gjennombrudd for klinisk praksis gjenstår.

Litteratur

Bustamante JG, 2020

Ihne S, 2020

Wechalekar AD, 2016

Real de Asúa, D, 2014

Husby G, Tidsskriftet 1996

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Gunnar Husby and Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book