81 Cerebral iskemi

Øyvind Palm

ICD-10: I63.9 Uspesifisert cerebral iskemiG45.9 Uspesifisert forbigående cerebral iskemi

Læringsmål REV 038. Revmatologen skal ha god kunnskap om differensialdiagnostikk/diagnoser ved samtidige symptomer fra multiple organer/vev ved systemiske vaskulittsykdommer.

Definisjon

Cerebral / cerebrovaskulær iskemi kan være direkte relatert til revmatisk sykdom. Iskemien kan være forbigående over minutter eller timer, enten det er en bakenforliggende revmatisk sykdom eller ikke. Symptomer med nevrogene utfall som går helt tilbake innen 24 timer var tidligere definisjonen på transistent iskemisk attakk (TIA). Nyere TIA-definisjon er forbigående episode med nevrogene dysfunksjon. Denne omfatter iskemi fokalt i cerebrum, ryggmarg eller retina uten akutt infarkt/nekrose. Hjerneslag derimot forårsaker vevsskade og nekrose på bakgrunn. Årsaken er vanligst iskemi, men kan være blødning. En kan dele tilstanden inn i lokalisert- og global cerebral iskemi.

Sykdomsårsaker

Aterosklerose er vanligste årsak til cerebral iskemi blant eldre personer.

Vaskulitt pre-cerebral. Blant revmatiske sykdommer vurderer vi om vaskulitt foreligger. Ekstracerebrale årsaker er vaskulitt med stor stenose eller okklusjon i de store per-cerebrale kar (arteria carotis interna og vertebralis). Blant yngre kan stenoser, okklusjoner og disseksjoner i store arterier være forårsaket av Takayasus arteritt, sjeldnere ved Cogans syndrom. Disseksjon i carotis- eller vertebralis-arterier er blant de vanligere årsaker til slag hos yngre. Disseksjon kan være relatert til vaskulitt eller genetisk bindevevssykdom (Ehlers-Danlos, Marfans syndrom).

Intracerebral vaskulitt har andre årsaker. Tilstanden kan være primær cerebral vaskulitt (PCNSV, vennligst se omtale av CNS-vaskulitt i eget kapittel), en systemisk autoimmun sykdom (ofte systemisk bindevevssykdom i form av systemisk lupus, SLE). Også infeksjoner (encefalitt særlig immunsupprimerte), malignitet, medikamenter og stråleskader kan utløse vaskulitt.

Slag hos en tidligere frisk 36 år gammel kvinne med CAPS. Behandlet med eculizumab. ANA negativ, men tydelig forhøyet lupus antikoagulant.

Sjeldne blodåresykdommer er lipohyalinose (etter endotel dysfunksjon), amyloide avleiringer (amyloidose) og medfødte malformasjoner og aneurismer (angiopatier). (Vennligst se også sykdomslisten nedenfor).

Embolier / tromber. Ved tromboemboli blant personer under 45 års alder mistenker en protrombotiske forhold som omfatter bruk av østrogenholdige p-piller, svangerskap, post-partum periode, faktor V Leiden mutasjon, protein C- og S- mangel (koagulopatier). Innen revmatologi ses økt risiko ved antifosfolipid syndrom (og katastrofalt antifosfolipid antistoff syndrom; CAPS), men også i aktiv fase av ANCA-vaskulitter og andre vaskulitt-sykdommer. Feber bør gi mistanke om trombotisk endokarditt. Generelt er tromboemboli vanligere blant eldre personer. De fleste embolier stammer fra hjertet (atrieflimmer, myxom hos yngre), aorta eller carotider (plakk) og andre ekstrakraniale arterier som fører til hjernen. Åpen foramen ovale med høyre-venstre shunt kan være årsak ellers uforklarte cerebrale tromber. Generelt relateres tromboemboli til aterosklerose hos eldre personer og yngre med risikofaktorer som diabetes, hyperlipidemi hypertensjon og røking. Illustrasjon: Strakhan M, Hurtado-Sbordoni M, Galeas N, Bakirhan K, Alexis K, Elrafei T – Case reports in hematology (2014). CC BY 3.0

Fettemboli etter traume, septisk emboli ved endokarditt, abscesser eller mykotiske aneurismer (bakterier) er spesielle former for emboli.

Venøse tromboser / sinusvenetrombose kan være årsak til hjerneslag hos yngre, disponerte personer (ofte under 45 års alder). Økt risiko ses ved i revmatologi tenker en spesielt på Behcets sykdom, antifosfolipidsyndrom og andre koagulopatier. Økt risiko foreligger også ved nefrotisk syndrom, svangerskap og post-partum periode. Forhøyet D-dimernivå støtter mistanke om tilstanden og CT- eller MR-angiografi (med venefase) bekrefter diagnosen (Saxhaug Kristoffersen E, 2018). (Vennligst se også sykdomslisten nedenfor).

Systemisk sirkulasjonssvikt. Redusert CNS- perfusjon kan ses ved for lavt blodtrykk. Dette kan være forårsaket av perikarditt med perikard-tamponade, myokarditt, annen årsak til kardial svikt, men også dramatisk ved hjertestans eller lungeemboli. Dersom blodsirkulasjonen stanser, inntreffer bevisstløshet etter ca. 10 sekunder og varig skade etter få minutter.

Økt blod-viskositet (polycytemi) kan også nedsette gjennomblødningen og medføre mindre infarkter.

Reversibel cerebral karspasme er en utelukkelses-diagnose som kan være idiopatisk, utløst av vasoaktive medikamenter, rusmidler, trauma postpartum, migrene, cervikal arterie disseksjon og neoplasmer.

Hemoragi. Vanligste årsaker er hypertensjon, traume, økt generell blødningstendens, amyloid angiopati, rusmidler som amfetamin, heroin og kokain og vaskulære malformation. Initialt vevsinfarkt kan også blø i senere stadier. Overdosering av antikoagulantia.

Ekstern kompresjon av precerebrale arterier ved traumer eller fra tumorer

Symptomer

Livedo retikularis forekommer blant friske, ved antifosfolipid syndrom, Sneddon syndrom, juvenil PAN / DADA2 og polyarteritis nodosa.

Ekstrakranial vaskulær årsak er oftest patologi i a. carotis som forsørger fremre og midtre del av hjernen, mens svikt i a. vertebralis/basilaris skader de bakre deler.

Vaskulær cerebral iskemi kan initialt være vanskelige å oppdage. En kan observere varierende synsforstyrrelser, sterk hodepine, lett svekkelse i en hånd, arm, talevansker eller svimmelhet. Mer typiske tegn er lammelse i ene siden av ansiktet, i en ekstremitet eller hemiparese. Vaskulitt er klinisk ofte kjennetegnet ved subakutt hodepine og nevrogene utfall i varierende grad.

Sinusvenetrombose kan manifestere seg ved subakutt, økende hodepine over noen dager og smerter bak begge øyne. og varierende grad av nevrogene utfall på grunn av økende intrakranialt trykk.

Emboli manifesterer seg ofte plutselig og dramatisk med maksimale cerebrale utfall fra start. Imidlertid er det også muligheter for rask bedring etter emboli.

Tromboser kan vise seg ved varierende symptomer over noe tid.

Cerebrale blødninger. Subaraknoidal eller intracerebral blødning medfører plutselig og dramatisk sterk hodepine og påfølgende nevrogene utfall. Oppkast og kramper er ikke uvanlig.

Illustrasjon: Sajjan VV, Lunge S, Swamy MB, Pandit AM – Indian dermatology online journal (2015 Sep-Oct). CC BY -NC-SA 3.0

Undersøkelser

Anamnesen skal avdekke tegn til bakenforliggende sykdom (disposisjoner) og om lignende symptomer har vært til stede tidligere.

Klinisk gjøres generell undersøkelse og en vurderer nevrogene utfall. PSL = Prate (si en enkel sammenhengende setning), Smile (prøv å smile, le eller vise tennene), Løfte (prøv å løfte begge armer). Vertigo, Vurder øyne (blødninger, pupiller, motilitet/diplopi, synsfelt, ev. retinopati). Blodtrykk (hyper/hypotoni) og puls (palpabel distalt, over carotider og temporalt, arytmi). Auskultasjon (precerebrale stenoselyder, kardiale bilyder).

Bildediagnostikk. CT- caput utføres for å utelukke intracerebral blødning som utgjør 20-30% av akutte slag. MR utføres senere for å vurdere CNS-infarkt og differensialdiagnoser. Mer spesifikke undersøkelser omfatter CT- og MR-angiografi som mer spesifikt kan avdekke forandringer i henholdsvis mindre kar og i karveggene. Konvensjonell angiografi gjøres bare dersom CT- eller MR-angiografi er kontraindisert eller umulig å gjennomføre. Vennligst se også eget kapittel om bildediagnostikk ved vaskulitt. Ved tromboemboli ses ofte multiple kortikale eller subkortikale infarkter i ulike vaskulære områder.

EKG kan avdekke rytmeforstyrrelser. Etter cerebral iskemi av uklar årsak er 24-timers EKG aktuelt.

Ekkokardiografi av precerebrale kar og CT- eller MR-angiografi for kartlegging av store kar.

Blodprøver omfatter inflammasjonsparametere (CRP, SR), glukose, celletellinger, hematokrit, protrombintid (PT), INR, aktivert partiell tromboplastintid (APTT), lipider (total- HDL og LDL kolesterol, triglyserider). Protein C, protein S, antitrombin III, plasminogen, lupus antikoagulant, kardiolipin- og beta2glykoprotein antistoff. Aktivert protein C resistans/Faktor V Leiden mutasjon, komplement C3 og C4, ANCA, ANA, anti-CCP. NT-ProBNP ved mistanke om hjertesykdom. Ved blødning: trombocytter, INR,  protrombin, aktivert partial tromboplastin-tid, og thrombin-tid (TT) og blødningstid ved inntak av direkte trombin inhibitor (dabigatran, bivalirudin, argatroban) eller en direkte faktor Xa hemmer (DOAK: apiksaban, rivaroksaban, edoksaban) ved hemoragi.

Urinprøve for å utelukke tegn til sykdom med nyre-manifestasjon.

Spinalpunksjon gjøres for å undersøke cerebrospinalvæsken (infeksjon).

Hjernebiopsi kan bekrefte diagnosen cerebral vaskulitt. Imidlertid er prosedyren komplisert og ikke ufarlig.

Diagnose-liste / Differensialdiagnoser ved cerebral iskemi

Primær cerebral vaskulitt (PCNSV). MR (A), Histologi (B og C) og angiogram (D). Inflammatoriske celleinfiltrater i adventitia migrer gjennom arterieveggen og forårsaker fragmentering av lamina elastica interna. Intima-proliferasjon og fibrose kan medføre vaskulær okklusjon.

Aneurisme: Akutt hemoragi

Antifosfolipid syndrom: Tromboembolier (se ovenfor)

Alzheimers demens: Amyloide avleiringer, hjerneatrofi, Blødningsrisiko

ANCA-vaskulitt: Pakymeningitt, Iskemi

Behcets sykdom: CNS-manifestasjon senere i forløpet. Parenkymal sentralnervøs sykdom ved BS er svært varierende. Rammer ofte hjernestammen, men kan også medføre diffus multifokal sykdomsaffeksjon. MR-funn som ved iskemi

CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy). Skyldes en genfeil i NOTCH3 genet. Pasientene debuterer med migrene-symptomer typisk i 30-årene. Tilbakevendende TIA og slag fra 40-50 årene. Iskemi

Cluster hodepine: Residiverende, alvorlig, unilateral hodepine. Varighet 15 min -3 timer. Smerter oftest omkring ett øye. Ptose, miose, konjunktivitt, rennende nese og ansikts-erythem kan forekomme

Creutzfeldt-Jakob sykdom: Prionsykdom, oftest ukjent opphav. Spontan, familiær eller påført (blodoverføring eller transplantater). Progressiv demens i 55-65 års alder.Iskemi-lignende

DADA2 (Deficiency of adenosine deaminase 2) er en systemisk vaskulitt sykdom som starter i barneårene (juvenil polyarteritis nodosa). Arvelig (autosomal recessiv) gen-defekt eller mutasjon i CECR1 genet på kromosom 22q11. Gendefekten kan medføre slag allerede i barnealder. Iskemi

Encefalitt

  • ADEM (Akutt disseminert encefalo-myelitt)
  • Anti-NMDA-reseptor encefalitt (referanse: Engen K 2016, Tidskr nor legefor)
  • Autoimmun encefalitt opptrer hyppigere blant personer som behandles med immundempende medikamenter, som for eksempel ved revmatisk vaskulitt- sykdom (referanse: Armanque T, 2014). Symptomer initialt er hukommelsestap, konsentrasjonsvansker og andre kognitive symptomer. Senere ses epileptiske kramper, utagerende adferd og demenslignende personlighetsforandringer. 
  • Herpes simpleks og annen infeksiøs (virus-) encefalitt
  • Komplikasjon til meningitt, otitt eller luftveisinfeksjoner
  • PML encefalopati (JC-virus infeksjon etter rituksimab og annen immunsuppresjon)
  • TBE (“Tick Born Encephalitis”)
  • Tuberkuløs (Tbc) encefalitt
  • Iskemi-lignende

Epilepsi: Todds parese

Fronto-temporal demens (Picks sykdom): Emosjonelle og språklige symptomer før 65 års alder (>75%).iskemi-lignende

Hemoragisk hjerneslag; Plutselig symptomdebut. Sterke hodesmerter

Hypoglykemi: Diabetes og overdosert Insulin. Angst, uro, svette. Cerebrale symptomer med forvirring

Koagulopati: Hemoragisk (blødning). Iskemisk (tromboemboli).

MELAS (mitokondrie encefalopati laktat acidose og stroke-lignende episoder). Begynner i barnealder eller før 40 år. Episoder med hodepine, kramper, muskelsvakhet. Gentest

Meningitt og pakymeningitt:

-Pakymeningene omfatter dura mater, mens leptomeningene er de tynne hjernehinnene, pia mater og arachnoidea mater. Alle de tre hjernehinnene angripes ved infeksiøse meningitter, mens dura mater primært affiseres ved inflammatoriske meningitter som sarkoidose, Sjøgrens syndrom, GPA/Wegeners granulomatose, temporalis arteritt, systemisk lupus erythematosus og revmatoid artritt. En idiopatisk formen forekommer også. Pakymeningitt antas patogenetisk å skyldes immuninduserte forandringer i dura mater. Alle tre hjernehinnene bindes sammen av fibrøse sammenvoksninger i den videre betennelsesprosessen (Everland HH, 2012).

-Meningitt: Meningokokker og pneumokokker forløper oftest akutt. Borrelia og listeria kan vise et mer langtrukket, atypisk forløp med ulike CNS-manifestasjoner. iskemi-lignende

Migrene: Gjentatte anfall (kjent sykehistorie). Unilateral, pulserende smerte. Kvalme og oppkast. Fotofobi. 

Moyamoya: Kan opptre som en idiopatisk sykdom eller som et syndrom. Sykdomsårsaker omfatter sigdcelleanemi, nevrofibromatose type 1, Downs syndrome og sekvele etter strålebehandling. Iskemi med kollateraler

PRES (posterior reversibel encefalopati syndrom): Akutt CNS symptomer og synsforstyrrelser/synstap. Hypertoni. MR-forandringer. Kan være komplikasjon til SLE, IGA vaskulitt/ Henoch-Schönlein og hemolytisk uremisk syndrom (HUS)

Primær cerebral vaskulitt (PACNS). Iskemi. Vennligst se omtale i eget kapittel. Illustrasjon ovenfor: Alba MA, Espígol-Frigolé G, Prieto-González S, Tavera-Bahillo I, García-Martínez A, Butjosa M, Hernández-Rodríguez J, Cid MC – Current neuropharmacology (2011). CC BY 2,5

Reversibel cerebral karspasme: Kan være vanskelig å skille fra intrakranial vaskulitt og cerebral aterosklerose (Lund C, 2009). Iskemi

Sigdcelleanemi: Sentralafrikansk etnisitet. Anemi, økt trombosetendens.Iskemi

Sinusvenetrombose: Gradvis økende smerter bak øyne og i hodet. MR med venefase

SLE med cerebral affeksjon: Aseptisk meningitt, cerebrovaskulær sykdom, demyeliniserende syndrom, hodepine (inkludert migrene og benign intrakranial hypertensjon), bevegelses sykdom (chorea), myelopati, krampe-tilstander, akutt forvirring, angstlidelser, kognitiv dysfunksjon, depresjonstilstander, psykose. iskemi-lignende

Sneddons syndrom: Samme genetiske defekt som DADA2 (ovenfor) eller CADACIL (ovenfor). Ofte kvinner som i 30-årene har livedo retikularis, hypertensjon og multiple hjerneslag. Tilstanden ble beskrevet av Sneddon i 1965. iskemi

Subduralt hematom: Etter skade. Koagulopati

Tumor: Intracerebral 

Vanlige differensialdiagnoser til cerebral iskemi og deres forekomst (Peter M Fernandes, 2013)
Differensialdiagnoser Forekomst
Kramper/epilepsi 20%
Synkope 15%
Sepsis 12%
Funksjonell / psykisk 9%
Migrene og andre former for hodepine 9%
Hjernetumor 7%
Metabolsk 6%
Nevropati 4%
Perifer vestibulær sykdom 4%
Demens 3%
Ekstra eller subdural hemoragi 2%
Rusmidler (narkotika og alkohol) 2%
Transistent global amnesi 2%
Andre diagnoser 6%

Behandling

Vaskulitt og systemiske bindevevssykdommer behandles på vanlig måte. Cerebrale manifestasjoner kan tilsi intensivert behandling.

Primært skal en sørge for kardiovaskulær stabil tilstand og andre vitale funksjoner.

Ved iskemisk slag vurderes om re-perfusjon er aktuelt. Dersom mindre enn 3-4,5 timers sykehistorie, er intravenøs trombolyse aktuelt. Intraarteriell mekanisk trombektomi vurderes dersom okklusjon i større arterie foreligger og sykehistorien er mindre enn 24 timer.

Ved blødning vurderes om årsaken raskt kan stanses og om kirurgisk behandling er indisert.

Litteratur

Lin MP, 2016 (Radiologi ved iskemisk slag)

Peter M Fernandes, 2013 (Differensialdiagnoser til slag)

License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Øyvind Palm. All Rights Reserved.

Share This Book